訪問看護の退院時共同指導加算とは？算定要件と退院支援指導加算

病院の退院調整担当者からの連絡、退院前カンファレンスへの参加、退院日の訪問枠の調整。退院に伴う一連の対応をこなしながら、算定できるはずの加算を取りこぼしていないか気にかかる、訪問看護ステーションの経営者・管理者様も多いのではないでしょうか。

退院時共同指導加算は、退院前に行う共同指導を、原則として退院・退所につき1回評価する加算です。医療保険と介護保険の双方に設けられており、名称の近い退院支援指導加算とも要件が異なります。要件を取り違えて請求すると、返戻につながりかねません。

本記事では、在宅ケア事業者の運営という視点からこの加算を解説します。判断を誤りやすい箇所を押さえることで、自事業所が算定できる状態にあるかどうかを確認できます。

退院時共同指導加算とは

退院時共同指導加算は、入院・入所中の方が在宅へ戻るにあたり、看護師等が主治医等と共同して療養上必要な指導を行った場合に算定します。金額は医療保険で8,000円、介護保険で600単位です。

評価されるのは退院前の指導である一方、算定するのは退院後の初回訪問時です。この時間差が分かりにくさにつながっています。ここでは、加算が評価する内容と2つの制度での位置づけ、名称の似た退院時共同指導料との違いを解説します。

加算が評価する指導内容と算定できる場面

入院中の医療から在宅の療養へ切り替わる場面では、病状の見通しや医療処置の手順、緊急時の連絡先を、病院から在宅の関係者へ引き継ぐ必要があります。この引き継ぎを主治医等と共同して行うことを評価するのが、退院時共同指導加算です。

対象になるのは、入院・入所中のご利用者様の退院・退所にあたって共同指導を行った場合です。医療保険では、指導の内容を文書により提供することが算定要件です。口頭での申し送りだけでは要件を満たしません。

共同指導の場となる退院前カンファレンスの目的や進め方は、次の記事で解説しています。

関連記事：【訪問看護師向け】退院時カンファレンスとは？目的や進め方、加算要件を徹底解説

医療保険と介護保険にある同名加算の関係

退院時共同指導加算は、医療保険の訪問看護療養費と介護保険の訪問看護費の両方に同じ名称で設けられています。金額が円と単位数で分かれるうえ、2回算定できる対象者の定め方も異なるため、退院の連絡を受けた時点で保険の種別を確認しておきます。

医療機関が算定する退院時共同指導料との違い

実務で混同されやすいのが、医療機関が算定する退院時共同指導料です。退院後の在宅療養を担う医療機関が算定するのが退院時共同指導料1（在宅療養支援診療所1,500点、それ以外900点）、入院していた保険医療機関が算定するのが退院時共同指導料2（400点）です。訪問看護ステーションが算定するのは訪問看護療養費または訪問看護費に対する加算であり、別の項目です。

医療保険の退院時共同指導加算の算定要件と報酬額

医療保険の退院時共同指導加算は、訪問看護管理療養費への加算として設けられており、金額は8,000円です。医療保険は2026年6月1日に施行された2026年度（令和8年度）診療報酬改定が現行の基準です。ここでは、対象となる方と算定回数、文書の要件、上乗せできる加算を解説します。

2026年度の診療報酬改定では、両加算の報酬額と基本的な算定方法に大きな変更はありません。一方で、別表第七・別表第八を定める特掲診療料の施設基準等の告示は2026年（令和8年）に改正され、別表第八の対象となる状態等に追加がありました。改定後に確認すべきなのは、加算そのものよりも対象者の判定です。

対象となるご利用者様と算定回数

対象になるのは、保険医療機関、介護老人保健施設、介護医療院に入院・入所中の方です。看護師等が主治医等と共同して指導を行い、その内容を文書で提供した場合に、退院・退所後の初回訪問時に算定します。共同指導を行う職種に准看護師は含まれません。

算定回数は、退院・退所につき1回が原則です。ただし、別表第七に掲げる疾病等の方、または別表第八に掲げる状態等の方については、複数日に共同指導を実施した場合に限り2回まで算定できます。この場合、2回分はいずれも退院・退所後の初日の訪問看護の実施日に算定します。

押さえておきたいのが別表第七と別表第八の関係です。別表第七は末期の悪性腫瘍や多発性硬化症などの疾病等、別表第八は特別管理加算の対象となる状態等を定めたもので、どちらも2回算定の対象です。そのうち別表第八に該当する方は、さらに特別管理指導加算を算定できます。

複数の訪問看護ステーションが関与する場合も注意が必要です。同じご利用者様について他のステーションが算定しているときは算定できないのが原則です。ただし別表第七・別表第八に該当する方は2回まで算定できるため、2か所の事業所（訪問看護ステーションや在宅療養担当医療機関）が別の日にそれぞれ共同指導を行った場合は、各1回ずつ算定できます。

参考：厚生労働省「令和8年度診療報酬改定について」

共同指導の実施方法と文書の様式・記載事項

要件のうち見落とされやすいのが、文書による情報提供です。共同指導で確認した在宅療養上の留意点を文書にまとめ、ご利用者様またはご家族等へ提供します。カンファレンスに参加していても、この文書がなければ算定できません。

文書には、たとえば次のような事項を整理します。

・病状と治療の経過

・在宅で必要な医療処置と手順

・緊急時の連絡方法

・療養上の留意点

・関係機関の役割分担

自事業所で書式を用意しておくと、記載漏れを防ぎやすくなります。

記録については、共同指導の内容を訪問看護記録書に記録することが求められています。提供した文書の写しもあわせて保管しておくと、算定根拠を確認しやすくなります。

医療保険では、ビデオ通話が可能な機器を用いた共同指導でも算定できます。この場合、ご利用者様の個人情報を画面上で共有するときは事前に同意を得ます。電子カルテなどの医療情報システムと共通のネットワーク上の端末を使うときは、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」への対応も必要です。

上乗せで算定できる特別管理指導加算

退院時共同指導加算の対象となる方が、特別な管理を必要とする状態等にある場合は、特別管理指導加算として2,000円を上乗せして算定できます。両方を算定すると10,000円になります。

対象となる状態等を定めているのが別表第八です。気管カニューレや留置カテーテルを使用している状態、人工肛門・人工膀胱を設置している状態、真皮を越える褥瘡の状態などが該当します。2026年度の診療報酬改定では、在宅難治性皮膚疾患処置指導管理を受けている状態にある方が新たに加えられました。

特別管理指導加算は単独では算定できず、退院時共同指導加算が前提です。

介護保険の退院時共同指導加算の算定要件と単位数

介護保険の訪問看護費にも同じ名称の加算がありますが、基準となる改定は医療保険と異なります。介護保険の退院時共同指導加算は、2026年（令和8年）6月の介護報酬の期中改定後も600単位です。

厚生労働省「令和8年度介護報酬改定について」によると、この期中改定は処遇改善加算の対象拡大などが柱です。単位数の基準は「令和6年度介護報酬改定について」に示された2024年度（令和6年度）改定のまま据え置かれています。

両制度の違いは次のとおりです。

※出典は、医療保険が2026年度（令和8年度）診療報酬改定、介護保険が2024年度（令和6年度）介護報酬改定です。

単位数と算定回数・複数ステーション関与時の扱い

要件の考え方は医療保険と同じで、看護師等（准看護師を除く）が共同指導を行い、その内容を提供したうえで、退院・退所後の初回訪問時に算定します。異なるのは、金額が単位数で定められている点、指導内容の提供方法、2回算定の対象の決め方です。

介護保険では、ご利用者様やご家族の同意を得たうえで、電子メールなど履歴が残る方法で指導内容を提供することも認められています。この場合は受け取ったことを確認し、その旨を訪問看護記録書に記録します。

算定回数は、退院・退所につき1回です。ただし、特別な管理を必要とする方について複数日に共同指導を実施した場合は、2回まで算定できます。医療保険が別表第七・別表第八への該当を基準にするのに対し、介護保険は特別な管理の必要性を基準にしており、判断の軸が異なります。

複数の訪問看護ステーション等が関与する場合は、原則としてご利用者様1人につき1回の算定になります。このときは、主治医が所属する保険医療機関や介護老人保健施設へ、他の事業所の実施の有無を確認します。2回算定できる方について複数日に共同指導を行った場合は、それぞれ1回ずつ算定できます。

初回加算との併算定の扱い

介護保険では、退院時共同指導加算と初回加算を併算定できません。初回加算は、過去2か月間（暦月）に当該事業所の訪問看護（医療保険の訪問看護を含む）を利用しておらず、新たに訪問看護計画書を作成した場合に算定します。2024年度改定で区分が分かれ、退院・退所日に看護師が訪問する場合は初回加算（Ⅰ）の350単位、退院・退所の翌日以降に初回訪問した場合は初回加算（Ⅱ）の300単位の対象になります。

どちらを算定するかは要件の充足状況で判断します。共同指導を実施し、指導内容を提供したうえで要件を満たしていれば退院時共同指導加算を選び、共同指導がない場合は初回加算の検討に移ります。

初回加算の要件は、次の記事で詳しく解説しています。

関連記事：訪問看護における初回加算とは？算定要件や注意点を徹底解説【介護保険】 【2024年度介護報酬改定対応】

医療保険と介護保険のどちらで算定するかの判断

どちらの制度で算定するかは、訪問看護がどちらの保険で行われるかによって決まります。要介護認定を受けている方は介護保険が優先されますが、厚生労働大臣が定める疾病等（別表第七）に該当する場合、特別訪問看護指示書が交付されている場合、精神科訪問看護指示書による訪問の場合などは医療保険での訪問看護になります。

特別訪問看護指示書が交付されている期間の訪問は、加算も医療保険で算定します。訪問看護はどちらか一方の保険で行われるため、同じ退院について医療保険と介護保険の双方で算定することは、原則としてありません。保険種別の確認を最初の手順に組み込むと、後戻りを防げます。

特別訪問看護指示書の交付条件は、次の記事で解説しています。

関連記事：特別訪問看護指示書とは？交付条件と月2回の例外を解説

退院支援指導加算との違いと併算定の可否

あわせて理解しておきたいのが、退院支援指導加算です。名称も場面も近いため混同されやすいのですが、評価する行為も保険制度も別です。ここでは要件を確認したうえで、2つの加算の違いと併算定の可否を解説します。

退院支援指導加算の算定要件と報酬額

退院支援指導加算は、医療保険にのみある加算です。看護師等（准看護師を除く）が、退院日に入院先の保険医療機関以外の場所で療養上必要な指導を行った場合に、6,000円を訪問看護管理療養費に加算します。

長時間の訪問を要する方に対し、1回の指導または複数回の指導の合計が90分を超える場合は、8,400円になります。

指導を行うのは退院日ですが、加算するのはその日ではありません。退院日の翌日以降、初日の訪問看護を行った日に算定します。退院時共同指導加算と同じく、算定日が指導日とずれる点に注意します。

対象となるのは、次の3つのいずれかに該当する方です。1つ目は別表第七に掲げる疾病等に該当する方、2つ目は別表第八に掲げる状態等に該当する方、3つ目は退院日の訪問看護が必要と主治医が認めた方です。3つ目があるため、別表に該当しない方でも対象になり得ます。

あわせて、退院支援指導加算は、ご利用者様の退院時に訪問看護指示書の交付を受けている場合に算定します。3つの類型に該当していても、指示書がなければ算定できません。

退院支援指導を行ったあと、初回の訪問看護の前にご利用者様が亡くなった場合や再入院した場合も算定できます。この場合は、死亡した日または再入院した日に加算を算定します。判断に迷って請求を見送ると、算定できるはずの加算を落としかねません。

医療保険が適用される条件は、以下の記事で解説しています。

関連記事：訪問看護における医療保険適用の条件：介護保険との違いと優先順位を徹底解説

2つの加算の違いを比較する

違いは次の表のとおりです。

※出典は前掲の表と同一です。

違いの起点は指導を行う日です。退院前に入院先で行うか、退院日に在宅等で行うかで、対象の保険制度と算定のタイミングが分かれます。

併算定できるケース・できないケース

2つの加算は、要件を満たせば同時に算定できます。入院中の共同指導、退院日の在宅での指導、退院日の翌日以降の初回訪問という流れであれば、両方を算定できます。

一方、算定できないのは次の4つの場合です。

・退院時共同指導加算（医療保険）：別表第七・別表第八のいずれにも該当せず、他のステーションが算定している場合

・退院時共同指導加算（介護保険）：初回加算を算定する場合

・退院時共同指導加算（介護保険）：同月に定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護、医療保険の訪問看護で算定している場合

・退院支援指導加算：対象者の3つの類型のいずれにも該当しない場合

いずれの加算も、実施した指導の内容を訪問看護記録書に残していなければ算定の根拠になりません。分かれ目になるのは、共同指導や退院支援指導を実施したかどうかではなく、要件の充足と記録です。

対象の3つの類型に該当していれば、次の事情があっても算定できる場合があります。1つ目は介護保険のご利用者様に特別訪問看護指示書が交付されて退院日に訪問する場合、2つ目は特別の関係にある医療機関から退院した場合、3つ目は精神科訪問看護指示書が交付された場合です。いずれも要件や給付調整の扱いが細かく分かれるため、個別の給付調整は告示・留意事項通知で確認してください。

参考：厚生労働省「令和8年度診療報酬改定説明資料等について」

医療保険か介護保険か、退院時共同指導か退院支援指導か、退院の連絡が入ってから短い期間で判断を重ね、あわせて訪問の予定まで組み直す必要があります。

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算定漏れと返戻を防ぐ運用のポイント

退院時共同指導加算と退院支援指導加算は、退院という限られた期間に要件が集中するため、記憶に頼った運用では取りこぼしが起きやすい領域です。算定の可否は事業所の体制と要件の充足によって決まり、手順を整えることが算定を保証するものではありません。ここでは、退院の連絡から請求までの組み立て方を解説します。

退院連絡から文書提供・記録までの流れを決める

最初に決めるのは、退院の連絡をどこで受け、誰が何を確認するかです。窓口が定まっていないと、共同指導の日程が共有されないまま退院日を迎えます。

確認すべき項目は6つあります。1つ目は保険の種別、2つ目は別表第七・別表第八への該当、3つ目は特別訪問看護指示書の有無、4つ目は共同指導の日程、5つ目は退院日、6つ目は初回訪問の予定日です。1枚のシートにまとめるだけでも抜けは減らせます。

共同指導のあとは、文書の作成と提供、記録の保管までを一続きの手順にします。医療保険では文書の提供が算定要件に含まれるため、実施後に内容をまとめて提供する運用をあらかじめ決めておきます。

退院日・初回訪問の対応枠を確保する体制づくり

制度上の要件を満たしていても、必要な対応枠を確保できなければ、退院支援や初回訪問の実施に支障が生じます。退院支援指導加算は退院日の対応枠、退院時共同指導加算は退院後の初回訪問までを含めて管理します。

退院の連絡が、その月の訪問予定が固まったあとに入ることもあり、空き時間をすぐ把握できる状態にあるかどうかが受け入れの可否を左右します。

特定の職員に受け入れが集中すると、その職員の予定が埋まった時点で受け入れが止まります。退院日や退院後の初回訪問に対応できる職員をあらかじめ複数決めておきます。

明細書の記載と記録の残し方

請求の段階で返戻を招きやすいのが、記載と記録の不足です。共同指導の日付・参加職種・相手方と、文書を提供した相手や方法を訪問看護記録書に残しておきます。明細書の記載事項は記載要領（通知）で確認します。

記録は算定の根拠であり、運営指導などの行政による指導で確認を求められることもあります。算定した月の記録をすぐ取り出せる状態にしておきます。

レセプト（診療報酬明細書・介護給付費明細書）による請求業務全体の流れは、以下の記事で解説しています。

関連記事：訪問看護のレセプト業務の完全ガイド：複雑な請求ルールと最新のオンライン化に対応する

スケジュール作成と空き時間の可視化に取り組んだ事例

退院支援指導加算は退院日の指導が、退院時共同指導加算は退院後の初回訪問が算定の起点になります。その訪問枠を確保できるかは、訪問予定の余裕に左右されます。ここでは、スケジュール作成と空き時間の可視化に取り組んだ事業所の様子をご紹介します。

日本赤十字社の舞鶴赤十字訪問看護ステーション様は、訪問エリアが端から端まで約17キロにおよび、約178名のご利用者様を担当しています。訪問スケジュールはエクセルで1週間ごとに作成しており、業務時間のほとんどをスケジュール作成に費やしている状態でした。管理者の交代直後で、ご利用者様の層の把握にも時間を要していました。

そこで、当社の訪問スケジュール・訪問ルートの自動作成クラウド『ZEST』を導入いただきました。訪問先でスケジュールやご利用者様の情報を確認できるようになり、空き時間を視覚的に確認できる状態になっています。導入後は、削減できた時間と訪問に充てた時間を数値で把握できるようになりました。

事例詳細：舞鶴赤十字訪問看護ステーション様の導入事例

まとめ

退院時共同指導加算は、医療保険では8,000円を、介護保険では600単位を加算する仕組みです。2回算定の対象は、医療保険が別表第七・別表第八に該当する方、介護保険が特別な管理を必要とする方です。まずは直近の退院事例を振り返ると、取りこぼしの傾向がつかめます。

退院支援指導加算は医療保険にのみ設けられた加算で、要件を満たせば同時算定ができます。退院時共同指導加算は指導内容の提供（医療保険では文書による提供）、退院支援指導加算は退院時の訪問看護指示書の交付がそれぞれ固有の要件で、指導内容の記録はどちらにも求められます。退院の連絡から請求までの手順を書き出し、抜けが起きやすい箇所を確認しておきましょう。

土台になるのは、退院日や退院後の初回訪問に対応できる職員と、訪問予定の空きがすぐ見える状態です。訪問スケジュール・訪問ルートを自動で作成する『ZEST SCHEDULE』は、ご利用者様の希望時間や職員の勤務条件、移動効率を考慮した予定を作成し、退院直後の受け入れに伴う予定調整の負担軽減を支援します。現場スタッフ向けモバイルアプリ『ZEST HUB』では、スマートフォンから訪問予定や空き時間を確認できます。ご利用者様の情報や申し送りも参照でき、退院直後の情報確認を支えます。

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