特別訪問看護指示書とは？交付条件と月2回の例外を解説

特別訪問看護指示書が交付されると、指示期間の確認、当日または翌日からの訪問予定の組み直し、介護保険から医療保険への切り替えといった対応が一度に発生します。そのたびに要件を調べ直している訪問看護ステーションの経営者・管理者の皆様も多いのではないでしょうか。

交付は急性増悪や退院直後に突然決まるうえ、指示期間は最長14日と短く、認められる訪問の回数や時間も通常とは異なります。判断を誤れば返戻や算定漏れにつながるため、受領した時点で要件を押さえておくことが欠かせません。

本記事では、特別訪問看護指示書の制度のルールを、訪問看護ステーションの運営の視点から解説します。受領してから請求までの判断を順に追える構成にしているため、目の前の対応に迷ったときにいつでも立ち返って確認できます。

特別訪問看護指示書とは？通常の訪問看護指示書との違い

特別訪問看護指示書は、根拠となる保険も、認められる訪問の回数や時間も通常の訪問看護指示書とは異なります。ここでは制度上の位置づけと、両者の違いを解説します。

一時的に頻回の訪問看護が必要なときに交付を受ける

特別訪問看護指示書とは、主治医が診療に基づき、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要があると認めた場合に、訪問看護ステーションに対して交付される指示書です。現場では「特別指示書」「特指示」「特指」と略されることもありますが、本記事では正式名称で表記します。

根拠となるのは診療報酬、つまり医療保険の仕組みです。介護保険で訪問看護を利用しているご利用者様も対象になり、指示期間中は保険の扱いが変わります（詳細は後述します）。

通常の訪問看護指示書との違いを7項目で比較する

通常の訪問看護指示書は、医療保険・介護保険のどちらで訪問看護を提供する場合にも、主治医から文書で交付を受ける必要がある基本の指示書です。特別訪問看護指示書は、この指示書を前提として、訪問の回数や時間の制限を一時的に緩和します。両者の違いを7項目で比較すると、次の表のとおりです。

表の「週3日まで」などの原則は医療保険の場合で、介護保険ではケアプランに沿って訪問回数が決まります。どちらの保険のご利用者様でも、指示期間中は医療保険の頻回訪問へ切り替わる点が実務上の大きな違いです。

なお、2026年度（令和8年度）診療報酬改定では、指示書の様式から押印欄が削除されました。改定の詳細は記事の後半で解説します。

交付の対象となる3つの状態と、交付できる医師

特別訪問看護指示書は、誰にでも交付できるものではありません。ここでは、交付の対象となる3つの状態と、交付できる医師の条件を解説します。

急性増悪、がん以外の終末期、退院直後のいずれかに該当する

特別訪問看護指示書は、訪問看護指示書が交付されているご利用者様のうち、次のいずれかに当てはまり、週4日以上の訪問看護が必要と主治医が判断した場合に交付されます。特定の疾患名による制限はなく、判断の基準はご利用者様の状態です。

・急性感染症等の急性増悪時

・末期の悪性腫瘍等以外の終末期

・退院直後

「末期の悪性腫瘍等『以外』」とされているのは、末期の悪性腫瘍など厚生労働大臣が定める疾病等（別表第七）や特別な管理を要する状態（別表第八）に該当するご利用者様は、特別訪問看護指示書がなくても、もともと週4日以上の算定が認められているためです。特別訪問看護指示書は、こうした枠組みに当てはまらない状態のご利用者様にも、期間を限って頻回訪問を可能にする仕組みです。

「退院直後」については、退院後何日以内といった日数の規定はありません。頻回の訪問看護が必要な状態かどうかを主治医が判断します。

訪問看護指示書とセットで、同一の医師から交付を受ける

原則として特別訪問看護指示書のみの交付は行えず、訪問看護指示書とセットであることが前提となります。そして、訪問看護指示書と特別訪問看護指示書を交付する医師は同一の医師でなければなりません。

例えば、訪問看護を利用しているご利用者様の体調が悪く、主治医とは違う基幹病院を受診し、脳梗塞と診断され、特別訪問看護指示書の交付が必要になったとします。この場合、基幹病院の医師は指示書を交付できません。基幹病院の医師には、訪問看護を利用していることを伝え、主治医と連携をとる必要があります。

なお、同一の保険医療機関の同一診療科で複数の医師が共同で主治医を担っている場合は、そのいずれかの医師が交付した指示書で差し支えありません。複数の医療機関を受診している場合は、原則として主傷病の診療を担う主治医が交付します。個別の取り扱いに迷う場合は、審査機関に確認したうえで交付を依頼しましょう。

指示期間・交付回数のルール

特別訪問看護指示書の指示期間は最長14日間で、交付は原則として月1回に限られます。ここでは、期間の数え方と、月2回まで交付できる例外、連続して交付する場合の取り扱いを解説します。

指示期間は交付日から14日以内、月をまたいでも上限は変わらない

特別訪問看護指示書の指示期間は、指示書の交付の日から起算して14日以内です。月をまたぐことも可能ですが、その場合も上限の14日は延びません。一方、交付回数は暦月単位で数えるため、指示期間が翌月にかかった場合は、翌月に改めて新しい指示書の交付を受けられます。

実務で数え方に迷いやすい場面をまとめると、次の表のとおりです。

※「週4日以上」など訪問回数を「週」で数える場合、1週間は日曜日から土曜日までで数えます。

月2回まで交付できるのは2つの状態に限られる

特別訪問看護指示書は、原則として1人につき1か月に1回の交付が基本ですが、次の2つの状態に当てはまる場合は、1か月に2回まで交付することができます。

・気管カニューレを使用している状態にあるご利用者様

・真皮を越える褥瘡の状態にあるご利用者様

2026年度（令和8年度）診療報酬改定でも、この2つの状態という対象は変わっていません。該当するかどうかは、訪問看護指示書の記載欄で確認できます。

訪問看護指示書には褥瘡の深さを記載する欄があり、DESIGN-R2020分類（日本褥瘡学会の褥瘡状態評価スケール）のD3・D4・D5と、NPUAP分類（米国褥瘡諮問委員会の分類）のⅢ度・Ⅳ度が併記されています。

いずれも真皮を越える褥瘡の状態を示す区分です。該当するかどうかの判断は主治医が行うため、事業所側では指示書のこの欄に記載があるかを確認します。

※2026年度（令和8年度）診療報酬改定の時点でも、月2回交付の対象は上記の2つの状態のままです。なお、同改定では別表第八に在宅難治性皮膚疾患処置指導管理を受けている状態が追加されましたが、これは週4日以上の訪問が可能になる区分の話で、月2回交付の対象とは別のルールです。正確な内容は、厚生労働省「令和8年度診療報酬改定について」に掲載の告示・通知でご確認ください。

連続して交付を受ける場合は指示期間を明細書に記載する

次の交付までの間隔に定めはないため、連続した交付も可能です。例えば、2月21日から3月6日までの特別訪問看護指示期間の後、3月7日から再度交付を受けるといった形です。

連続して特別訪問看護指示書の交付を受けた場合は、それぞれの指示期間を訪問看護療養費明細書に正確に記載します。連続した交付であることが明細書上で確認できるようにしておくと、審査側からの照会にも対応しやすくなります。

また、特別訪問看護指示書は主治医の診療に基づいて交付されます。連続して交付を受ける場合は、次の指示期間の開始に間に合うよう、診療と交付の日程を主治医と早めにすり合わせておきましょう。

交付後に変わる訪問体制と、医療保険への切り替え

特別訪問看護指示書が交付されると、当日または翌日からの訪問体制と保険の扱いが変わります。ここでは、可能になる訪問と、2か所併用の条件、医療保険への切り替えを解説します。

週4日以上・1日複数回・長時間訪問が可能になる

医療保険での訪問看護は1日1回、週3日、1か所のステーションからの訪問が原則ですが、特別訪問看護指示書では週4日以上の訪問が可能で、上限がないため指示期間内であれば毎日の訪問もできます。1日複数回の訪問や、複数名の看護師による対応も可能になります。

また、指示期間内は原則として週4日以上の訪問が必要ですが、数日で症状が好転した場合などで結果的に週3日の訪問になったとしても、指示期間中は特別訪問看護指示書に基づく訪問として算定して差し支えありません。ただし、そのような場合は、療養費明細書に理由を書き添えておくと、審査側からの確認に対応しやすくなります。

注意したいのが、交付日を含む週と14日目を含む週の取り扱いです。この2つの週では、特別訪問看護指示書の期間中に算定した日を除き、週3日が上限となります。前後の週の予定は、週単位で日数を確認しながら組みましょう。

1回の訪問時間は、30分から1時間30分程度が標準です。特別訪問看護指示書があると、90分を超える長時間の訪問が週1日を限度に可能になり、長時間訪問看護加算の対象となります（15歳未満の超重症児・準超重症児等は週3日まで）。膀胱留置カテーテルの交換に合わせて清拭を行うなど、複数の処置を一度に行う場面が対象です。

1日複数回の訪問は、気管カニューレを使用しているご利用者様に、増悪により2時間ごとの喀痰吸引が必要になった場合などが典型です。1日に2回または3回以上の訪問を行った場合は、難病等複数回訪問加算の対象となります。令和8年度改定では、この加算は同一建物に居住するご利用者様の人数と月内の算定日数に応じて評価が細分化されました。

なお、一時的に頻回の訪問看護が必要な理由は訪問看護記録書に記載し、主治医との連携を密にすることが求められています。急な状態悪化に備えるうえでは、医療保険の24時間対応体制加算や介護保険の緊急時訪問看護加算もあわせて確認しておきたいところです。

関連記事：【2024年度報酬改定対応】訪問看護の緊急時加算を徹底解説！算定要件、単位数、医療保険との違いと注意点

条件を満たせば2か所のステーションを併用できる

通常、医療保険で利用できる訪問看護ステーションは1か所のみですが、特別訪問看護指示書の期間中は、2か所の事業所から訪問を行うことが可能です。ただし対象は、週4日以上の訪問看護が計画されている週に限られます。開始日を含む週・終了日を含む週も、その週に週4日以上が計画されていることが条件です。

併用する場合は、それぞれの事業所に指示書の交付が必要です。また、同一日に2か所のステーションがそれぞれ訪問看護療養費を算定することはできないため、曜日や日単位で訪問の分担を分ける形になります。

頻回の訪問が必要になると、1事業所ではカバーしきれない場合があります。次のような場面では、併用を検討しましょう。

・土日定休のステーションで、土日の訪問が必要になった場合

・スタッフの人数が少なく、夜間を含めた頻回の訪問をカバーしきれない場合

・訪問先が遠方や小離島で頻回の訪問が難しい場合　など

指示期間中は医療保険に切り替わる

特別訪問看護指示書による訪問看護は、医療保険の適用となります。介護保険を利用して訪問看護指示書の交付を受けているご利用者様の場合、特別訪問看護指示書が適用されている期間中は、医療保険による訪問看護に切り替わります。

この期間の訪問看護は、介護保険の区分支給限度基準額の対象外です。頻回の訪問が必要な時期に、限度額を気にせず訪問体制を組める点は実務上重要です。

特別訪問看護指示期間が終了した場合や、症状が改善して指示期間が訂正された場合は、介護保険のケアプランに基づく訪問看護が再び提供されます。

制度上の要件を確認できても、交付の当日または翌日から2週間分の訪問予定を組み替えられるかが、頻回訪問を実行できるかの分かれ目になります。訪問スケジュール・訪問ルートの自動作成クラウド『ZEST』では、急な予定変更に伴うスケジュール作成の負担軽減を含めた機能と導入効果を、資料にまとめて無料で配布しています。

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算定・請求で返戻を防ぐための確認ポイント

特別訪問看護指示書に関する請求は、期間・回数のルールが通常と異なるため、返戻につながりやすい領域です。ここでは、明細書の記載、月をまたぐ請求、点滴注射指示書との併記という3つの確認ポイントを解説します。請求業務全体の流れは、訪問看護のレセプト業務の完全ガイド：複雑な請求ルールと最新のオンライン化に対応するで解説しています。

訪問看護療養費明細書に指示期間を正確に転記する

訪問看護療養費明細書には、訪問看護指示書の指示期間とは別に、特別訪問看護指示期間の記載欄があります。指示書に記載された交付日と期間を、そのまま正確に転記しましょう。転記の誤りや記載漏れは、返戻の典型的な原因です。

あわせて、ここまでに触れた記載事項も請求時にそろえます。連続して交付を受けた場合の各指示期間と、週4日以上の計画が結果的に週3日にとどまった場合の理由の2点です。訪問実績を締める段階でまとめて確認しておくと、月末の手戻りを減らせます。

月をまたぐ場合は月ごとに分けて請求する

訪問看護療養費の請求は月単位で行うため、指示期間が月をまたぐ場合は、月ごとに分けて請求します。それぞれの月の明細書に、特別訪問看護指示期間を記載する形です。

先ほどの2月21日から3月6日までの指示期間であれば、2月分と3月分に分けて請求します。月が変わっても上限が14日のまま延びない点は、前述のとおりです。

在宅患者訪問点滴注射指示書との期間の違いに注意する

特別訪問看護指示書の様式には、在宅患者訪問点滴注射指示書が併記されています。同時に交付を受ける場合は、1枚の様式でそれぞれの該当項目を選択して記載します。

注意したいのは期間の違いです。特別訪問看護の指示期間は最長14日ですが、点滴注射の指示期間は7日以内で、2つの期間欄に同じ日付を書いてしまう誤記が典型例です。受領から請求までの確認事項をまとめると、次の表のとおりです。

2026年度診療報酬改定で押さえておきたい変更点

2026年度（令和8年度）診療報酬改定は、令和8年6月1日に施行されました。ここでは、特別訪問看護指示書に関わる変更点を4つ解説します。なお、介護報酬（介護保険）でも処遇改善を中心とする期中改定が同日に施行されていますが、ここで扱うのは診療報酬（医療保険）側の変更です。

参考：厚生労働省「令和8年度診療報酬改定説明資料等について」

指示書の様式から押印欄が削除された

医療機関の事務負担を軽くする見直しの一環として、令和8年度改定では指示書の様式から押印欄が削除されました。氏名欄の表記は署名または記名押印を求める形に改められ、この見直しは特別訪問看護指示書や精神科の各指示書にも及びます。

旧様式の使用も引き続き認められるため、事業所側は新旧どちらの様式で届いても受領して差し支えありません。受領時に見るのは押印の有無ではなく、医師の署名または記名押印が入っているかどうかです。

包括型訪問看護療養費の算定対象に含まれる

令和8年度改定では、包括型訪問看護療養費が新設されました。高齢者向け住まい等に併設または隣接する訪問看護ステーションが、届出を行った建物の居住者へ行う訪問看護を、1日単位で包括的に評価する仕組みです。

この対象者には、「特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者」が含まれます。算定には、日中と夜間帯（18時から翌8時まで）にそれぞれ1日1回以上の訪問を行うことなどが求められ、1日の実施時間の合計が60分以上の場合は1日3回以上の訪問が必要です。

包括型を算定する日は、訪問看護基本療養費や訪問看護管理療養費等を同一日に別途算定できません。また、訪問看護計画書・訪問看護記録書は電子的な方法で記録・保存することとされています。

訪問看護の実施・記録に関する運営基準が見直された

令和8年度改定では、指定訪問看護の実施が漫然かつ画一的なものとならないよう、看護目標および訪問看護計画に沿って行うことが明確化されました。ご利用者様の心身の状況等を踏まえずに、一律に日数・回数・実施時間・人数を定めることは認められません。

特別訪問看護指示書の交付を根拠に、あらかじめ訪問の日数や回数を決めておくような画一的な組み方は避ける必要があります。頻度も時間も、ご利用者様の状態から導いたうえで計画に位置づける必要があります。

また、訪問看護記録書には実際の訪問開始時刻・終了時刻を記録することとされました。予定上の時刻ではなく、実際の時刻を残す運用に見直しておきましょう。

訪問時間の下限と短時間訪問の合算ルールが設けられた

令和8年度改定では、同一建物に居住するご利用者様への訪問看護（訪問看護基本療養費（Ⅱ）等）について、実施時間は30分以上を標準とすることが明確化されました。20分を下回る訪問は、基本療養費や加算を算定できません。

訪問看護基本療養費（Ⅰ）を含めた実施時間の標準は、30分から1時間30分程度とされています。標準を下回る短時間の訪問が頻繁に行われている場合は、訪問看護を実施したと認められないとされている点にも留意が必要です。

ただし、標準の実施時間に沿って訪問看護計画を作成し、その計画に基づいて訪問したものの、訪問時のご利用者様側のやむを得ない事情により標準を下回った場合は、この限りではありません。訪問看護記録書に事情を残しておくと、計画と実態の整合を説明しやすくなります。

また、同一建物のご利用者様への訪問では、前回の訪問終了から2時間未満の間隔で20分以上30分未満の訪問を行った場合、所要時間を合算して1回として扱います。ただし、緊急に訪問看護を行う場合は対象外です。1日複数回の訪問を組む際は、訪問の間隔と1回あたりの時間を計画の段階で確認しておきましょう。

頻回訪問に対応できる体制づくりと業務改善の事例

特別訪問看護指示書の交付は、急性増悪などに伴うものであるため、事前に備えておくことができません。当日または翌日から、2週間のスケジュール変更が必要になります。ここでは、頻回訪問に対応できる体制づくりの考え方と、実際の業務改善の事例をご紹介します。

担当を固定しなくても訪問できる情報共有の仕組み

担当者固定でスケジュールを組んでいる場合、ほかのご利用者様への訪問を行いながら、1日に数回、週4日以上の訪問を1人で行うのは負担が大きくなります。そのような場合にも備え、誰が訪問を行う場合でも分かるような情報共有や体制づくりを日ごろから行っておく必要があります。

あわせて、余裕のないスケジュールで変更や追加があると調整が難しいため、日ごろから十分な人数の確保を意識したり、管理者の予定に余裕をもたせたりするなど、急な変更に対応できるスケジュール作成をしておくことが重要です。

カルテに記載するような医療的な記録以外にも、ご利用者様ごとの対応の注意点や駐車場、自宅内の物品の配置なども共有しておくことで、担当以外のスタッフが行く場合でも安心して訪問できます。日々のスケジュール管理をデジタル化する方法は、次の記事で解説しています。

関連記事：訪問看護のスケジュール管理｜アプリを活用して効率化を実現しよう

突発的な予定変更に対応した訪問看護ステーションの事例

訪問件数300件以上の規模でサービスを提供するサステナース訪問看護リハビリステーションでは、ご利用者様の担当配置も住所も移動ルートも管理者の頭の中にあり、スケジュール作成が属人化していました。特別訪問看護指示書による突発的な予定変更も多く、規模拡大に伴って調整が複雑化し、1か月分のスケジュール作成に1週間かかっていたといいます。

そこで、当社の訪問スケジュール・訪問ルートの自動作成クラウド『ZEST』を導入いただき、管理者が一括で予定を割り振ったうえで、常勤スタッフ全員が自分の受け持ち分を微調整する運用へ切り替えました。

その結果、1か月分のスケジュール作成は1〜2日で完了するようになり、急な変更にも現場スタッフ全員で柔軟に調整できる体制が整っています。突発的な組み替えが避けられない業務で、予定を1人で抱え込まない仕組みが有効に働いた事例です。

事例詳細：サステナース株式会社様の導入事例

まとめ

特別訪問看護指示書は、急性増悪、がん以外の終末期、退院直後のご利用者様に対し、14日を上限に週4日以上・1日複数回・長時間の訪問を可能にする医療保険の仕組みです。交付は原則月1回で、気管カニューレの使用と真皮を越える褥瘡の2つの状態に限り、月2回まで交付できます。指示期間中は医療保険に切り替わり、区分支給限度基準額の対象外となります。

一方で、運用面では判断の連続です。境界週の上限や点滴指示との期間の違い、明細書への正確な記載、そして令和8年度改定で明確化された状態に応じた訪問計画と記録の運用が問われます。受領時・計画時・請求時の確認事項を事業所内で共有しておくことが、返戻と算定漏れの防止につながります。

交付の当日または翌日から始まる予定の組み替えは、仕組みで支えることができます。訪問スケジュール・訪問ルートを自動で作成する『ZEST SCHEDULE』は、ご利用者様の希望時間や職員の勤務シフト、移動効率といった条件を考慮した予定を自動で作成し、特別訪問看護指示書の交付に伴う組み直しの負担軽減を支援します。

あわせて、現場スタッフ向けモバイルアプリ『ZEST HUB』では、スマートフォンから訪問予定やご利用者様の情報、申し送りのメモを確認できます。担当以外のスタッフが訪問する場面でも、事業所に立ち寄らずに情報を確認でき、直行直帰を支えます。

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