訪問看護における特別指示書とは？ 交付要件や留意点を詳しく解説

訪問看護のサービスを提供する際には、主治医から発行される「訪問看護指示書」が必要です。指示書はいくつかありますが、今回の記事では、「特別訪問看護指示書」について、交付される要件やメリット、留意点を詳しく解説します。

訪問看護における訪問看護指示書と特別訪問看護指示書の違い

まずは、通常の訪問看護で発行される訪問看護指示書と特別訪問看護指示書にどのような違いがあるのかを確認しましょう。各指示書の大まかな内容と原則をご紹介します。

訪問看護指示書

訪問看護指示書とは、在宅医療において、訪問看護ステーションなどの指定訪問看護事業者が利用者さんに対して訪問看護を実施する際に、主治医より指示を受けるために交付してもらう指示書です。

訪問看護は「介護保険」及び「医療保険」のどちらでも利用できますが、どちらの場合でも「主治の医師による指示を文書で受けなければならない。」と定められているため、訪問看護のサービスを提供するためには、必ず主治医に発行をしてもらう必要があります。
訪問看護指示書では訪問に関して下記のような原則があります。
・1回あたり30分以上90分未満
・1日1回
・週3回まで
・1箇所の訪問看護ステーションからのみ利用
・看護師は1人対応

特別訪問看護指示書

特別訪問看護指示書とは、主治医が診療に基づき、急性増悪等により一時的に頻回な訪問看護を行う必要があると認めた場合に、訪問看護ステーションに対して発行される指示書です。特別訪問看護指示書により、下記の訪問が可能になります。

・1日に複数回
・週4日以上
・複数の指定訪問事業所からの訪問
・複数名の看護師による対応
・90分を超える訪問が週1回可能

特別訪問看護指示書が交付される要件

特別訪問看護指示書は、訪問看護指示書が交付されている方で、下記のいずれかに当てはまり「週4日以上の訪問看護の必要がある」と主治医が判断した場合に交付され、特定の疾患や症状の制限はありません。

ただし、特別訪問看護指示書を発行できるのは、訪問看護指示書を発行した主治医に限り、看護の対象となる疾患の診療を受けた日から14日以内が有効期限です。

◆交付要件
・急性感染症等の急性増悪時
・末期の悪性腫瘍等以外の終末期
・退院直後

特別訪問看護指示書の特徴　

前述の通り、特別訪問看護指示書を交付される利用者さんは、状態が良くないことがほとんどです。そのような利用者さんにケアを十分に行うために、特別訪問看護指示書を発行することで行なえるようになることをご紹介いたします。

週4日以上訪問できる

医療保険での訪問看護は1日1回、週3日、1か所のステーションからの訪問に制限されており、介護保険では、介護度により支給限度額（利用単位数）に上限があるため、訪問可能件数や回数は利用者さんによって異なります。特別訪問看護指示書では週4日以上の訪問が可能で、上限は無いため指示期間内であれば毎日の訪問も可能です。
また、指示期間内は原則として週4日以上の訪問が必要ですが、数日で症状が好転した場合などで結果的に週3回の訪問になったとしても、指示期間中は特別訪問看護で算定をして問題はありません。ただし、そのような場合は、療養費明細書に理由を記載しておく必要があるので注意が必要です。

長時間訪問が可能になる

医療保険、介護保険どちらの場合でも、1回の利用時間は90分未満が最大です。
しかし、特別訪問看護指示書を受けると、週1回まで長時間訪問看護が可能で、90分を超える訪問については長時間訪問看護加算が適用されます。
例えば、膀胱留置カテーテルを挿入されている利用者さんで、交換などに合わせて清拭やその他の処置を行うなど、時間がかかる処置や複数の処置を1度に行う場合に、90分以上の訪問が可能になります。

1日に複数回訪問できる

医療保険の場合は、1日1回までと定められており、介護保険の場合は、回数に上限はありませんが、ケアマネジャーが作成するケアプランに準じた訪問回数になります。
特別訪問看護指示書の指示期間では1日に複数回訪問が可能になります。
例えば、気管カニューレを使用している利用者さんが、疾患の増悪により、2時間ごとに喀痰吸引（確認）が必要になった場合など、主治医が必要と判断した場合には、複数回の訪問を行います。

ステーションの併用が認められる

通常、医療保険で利用できる訪問看護ステーションは1カ所のみですが、特別訪問看護指示書の適用期間で週4日以上訪問が必要な場合は、2か所の事業所から訪問を行うことが可能です。ただし、それぞれの事業所に指示書の発行が必要となり、同一日に異なる事業所からの訪問を受けることはできないので注意が必要です。

少ない訪問回数では問題が無くても、頻回な訪問が必要になると1事業所ではカバーしきれない下記のような場合は、迷わず併用することがおすすめです。
・土日定休のステーションで、土日の訪問が必要になった場合
・スタッフの人数が少なく、夜間を含めた頻回な訪問をカバーしきれない場合
・訪問先が遠方や小離島で頻回な訪問が難しい場合　など

特別訪問看護指示書の留意点

特別訪問看護指示書が交付されることで、訪問可能日数や回数が増え、手厚いケアが可能になります。しかし、特別訪問看護指示書の交付には留意点があるため、指示書が発行された際には下記の4つに注意しておきましょう。

特別訪問看護指示書のみの交付は不可

原則として特別訪問看護指示書のみの交付は行なえず、訪問看護指示書が交付されている利用者さんであることが前提となります。そして、訪問看護指示書と特別訪問看護指示書を発行する医師は同一の医師で無ければなりません。

例えば、訪問看護を利用している利用者さんの体調が悪く、主治医とは違う基幹病院に受診し、脳梗塞と診断され、特別訪問看護指示書の発行が必要になったとします。この場合、基幹病院の医師は指示書の発行はできません。基幹病院の医師には、訪問看護を利用していることを伝え、主治医と連携をとる必要があります。

適用期間は最大で14日間

特別訪問看護の指示期間は最長14日間までと定められており、月をまたぐことも可能です。月をまたいだ場合でも、前月からの持ち越し指示期間に加えて、改めて14日間の交付をすることが可能です。

また、指示と指示の間隔に定めは無いため、2月21日から3月4日までの特別訪問看護指示期間後、3月5日から再度、特別訪問看護指示のように連続した特別訪問看護指示も可能になります。

基本的に交付は1か月に1回（特例を除く)

特別訪問看護指示書は、原則1人につき1月に1回限り交付が基本ですが、以下の場合は1月に2回まで交付することができます。

月に2回交付可能
・気管カニューレを使用している状態にある患者
・真皮を越える褥瘡（D3）の状態にある患者

連続して特別訪問看護指示書が必要な場合は、指示期間終了日または翌日に主治医の診療と指示書の交付が必要となるため、期間に注意が必要です。

また、2024年度の介護報酬改定に関する要望として、「高齢者の医療・介護ニーズ、看取り等の対応の更なる強化」の項目で下記の2点が上げられています。
今後、月2回の交付が可能な対象が広がる可能性があるため、動向を確認しておきましょう。
・特別訪問看護指示書が1ヶ月に2回まで交付可能な対象者の状態として、がん以外のターミナル期および難治性潰瘍を追加
・特別管理加算の算定可能な利用者（別に厚生労働省が定める状態）に、真皮を越える褥瘡
等として難治性潰瘍を追加

指示期間中に適用されるのは医療保険

先述で少しご紹介した通り、特別訪問看護指示書は医療保険適用となります。
介護保険を利用して訪問看護指示書を交付されている利用者さんの場合、特別訪問看護指示書が適用されている期間中は、医療保険による訪問看護に切り替わります。

特別訪問看護指示期間が終了、または症状が改善し、指示期間が訂正された場合は、介護保険のケアプランに基づく訪問看護が再び提供されます。

特別訪問看護指示書の交付に柔軟に対応するには？

特別訪問看護指示書の交付は、急性増悪などのため事前に準備をしておくことができません。そのため、翌日または当日から2週間のスケジュール変更が必要になります。
余裕のないスケジュールで変更や追加があると調整が難しいため、日ごろから十分な人数を確保を意識したり、管理者さんの予定は余裕のあるものにしておくなど、急な変更に対応できるスケジュール作成をしておくことが重要です。

また、担当者固定でスケジュールを組んでいる場合でも、他の方への訪問を行いながら、一日に数回、週4回以上の訪問を1人で行うのは負担が大きくなってしまいます。そのような場合にも備え、誰が訪問を行う場合でも分かるような情報共有や体制づくりを日ごろから行なっておく必要があります。
カルテに記載するような医療的な記録以外にも、利用者さんごとの対応の注意点や駐車場、自宅内の物品の配置なども共有しておくことで、担当以外のスタッフが行く場合でも安心して訪問に伺うことができます。

急なスケジュール変更が多い訪問看護にはZESTがおすすめ！

特別訪問看護指示書が発行された場合はもちろんのこと、利用者さんのご都合、スタッフの欠勤など、日々のスケジュール変更が多いのではないでしょうか？日々起こるスケジュールの変更・調整に1～3時間程かけているというお話もよく耳にします。

このような、日々のスケジュール調整にも対応できる、訪問スケジュール自動作成クラウド『ZEST』がおすすめです。『ZEST』の機能の一部をご紹介します。

訪問スケジュールを自動で作成できるZEST

『ZEST』では、AIがスケジュールの作成者に代わり、利用者さんと職員のマッチング項目、職員の勤務シフト、移動時間などに加え、担当者の固定、チーム制、ローテーション、複数名による同行訪問や施設やご夫婦への移動の生じない訪問など、業界ならではの条件を考慮し、人が考え抜いたような最適解をご提案します。

さらに、変更が生じた場合には、スケジュール画面からドラック＆ドロップで簡単に調整ができます。変更した先で、「移動時間が足りない」「スタッフに該当の資格が無い」など、マッチング条件に合わない場合もお知らせしてくれるので、変更の度に頭を悩ませる、ということも軽減されます。

多職種連携にも役立つスムーズな情報共有をサポート

特別訪問看護指示書が発行されるタイミングは、利用者さんの状態が変化しやすかったり、退院直後などで在宅での療養生活に慣れていないことがほとんどのため、通常時よりも密な多職種連携が重要です。

『ZEST HUB』は、在宅医療・介護では切り離せないカルテやレセプトとの併用を前提とした設計です。電子カルテ、レセプトとの連携はもちろんのこと、電話やメール、チャットツールなど、多職種連携時に必要なツールとの連携がスムーズに行なえます。
「利用者さんの主治医やケアマネジャーによってチャットツールが違い迷ってしまう」「該当のデータがどこにあるのかがすぐに分からない」といった混乱を軽減し、『ZEST HUB』を中心に効率的に業務を行うことが可能になります。

いつでもどこでも最新情報の入力や確認が可能

『ZEST』では、PCだけでなく、スマホやタブレットからスケジュールの確認・変更が可能です。急な変更依頼にも、瞬時に対応し、変更した予定をタイムリーに共有することができるため、ケアマネジャーやMSWとのやり取りの工数を格段に減らすことができます。

また、『ZEST HUB』では、訪問予定のみならず、カンファレンスや挨拶周りなどの予定を管理ができます。空き時間や移動時間も一目で見えるため、「この時間に記録をしよう」など先を見据えた行動ができるようになります。

さらに、スケジュール以外にも、利用者さんの処置内容、必要スキル、その日の予定の特記事項や場所に関する詳細など、ケアに必要な情報は1画面で確認できます。

まとめ

今回の記事では、特別訪問看護指示書の特徴や留意点をご紹介いたしました。
特別訪問看護指示に関わらず、日々変更が発生しやすい、在宅医療・介護の訪問スケジュールをデジタル化しておくことで、調整にかけている時間を利用者さんのケアやカンファレンスなど利用者さんのために時間を使うことが可能になります。

ZESTでは毎日無料オンライン説明会を行っておりますので、ご興味がございましたら是非お申込みください。
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最後までお読みいただきありがとうございました。