看護記録の書き方完全ガイド：記録の基本から効率化まで、看護業務をサポート

看護記録は、看護師にとって日々の看護を記録する上で欠かせない重要な業務です。この記事では、看護記録の基本から、SOAP、DAR、経時記録といった記録の種類別の書き方、記録を効率化するための具体的なコツまで、わかりやすく解説します。看護記録作成に悩む看護師の方々が、より質の高いケアを提供できるようサポートします。

看護記録は重要なのか

看護記録は、看護師が現場で行った看護実践の一連の過程を記録したものです。すべての看護師は、看護実践を行う際にこの記録を作成しなければなりません。看護記録の作成は看護師の日常的に行う重要な業務であり、基本的な看護技術に加えて、なるべく早い段階で身につけておくべきスキルと言えます。

看護記録とは？ 

看護記録は、看護師が行う看護実践の過程を記録するものです。この章では、看護記録の定義や目的、そして記録を構成する要素について解説します。

定義

看護記録について公益社団法人 日本看護協会が出している、看護記録に関する指針内で以下のように記載されています。

目的

目的については以下の3つがあげられています。

看護実践の証明

適切な看護を実践した証拠となり、医療従事者と患者さん・ご家族間でのトラブル発生時の重要な資料となる。

看護実践の継続性と一貫性の担保

看護師間で情報を共有することで、継続性のある看護ケアを提供できる。

看護実践の評価および質の向上

記載内容を振り返り評価することで、看護ケア全体の質の向上につながる。

出典：看護記録に関する指針｜公益社団法人 日本看護協会

看護記録を構成する要素

看護記録の構成要素は、一般的に以下の5つとされています。これらの要素がすべて記載されていることが重要です。 

基礎情報（データベース）

基本情報とは、患者さんの病状だけではなく、家族歴や既往歴などを理解し、必要なケアや課題を判断するための基本情報となります。
患者さんのプロフィール、入院・来院経緯、主訴、既往歴、現病歴、家族歴、使用薬剤、アレルギーなどが含まれ、個人情報を多く含むため取り扱いに注意が必要です。

看護問題リスト

患者さんが現在抱えている、または将来抱える可能性のある健康上の課題やリスクを指し、それらの問題に優先順位を付けたものです。
NANDA-Iやカルペニートなどの分類リストを基に看護診断を選択することが基本となります。

看護問題リストについては以下の記事で詳しく解説しています。
→看護問題リストの作成方法｜書き方やポイントを徹底解説

看護計画

抽出した看護問題に基づき、問題解決に向けた個別ケアの計画、観察項目、目標を記載したものを指します。計画内容は、観察計画（O-P）、援助計画（T-P）、教育計画（E-P）の3つに分けて書くことが一般的で、患者さんを主語として記入します。作成した計画は患者さんやご家族に説明し同意を得る必要があります。

経過記録

経過記録とは、計画に基づいて実践した看護内容の経過を要約したものです。基本的に看護計画に基づいたケア実践後に記入します。経過記録には、POS（問題志向型システム）とDAR（フォーカス・チャーティング）の2種類の書式があります。

経過記録に記載する内容は、実施した治療・ケア内容や責任の所在が明確になる重要な部分であり、情報不足や曖昧な表現は避けるようにしましょう。

看護サマリー（要約）

患者さんの経過や情報を要約したものです。他院や在宅ケアへの移行時に、看護ケアの継続性確保のために作成されます。患者さんの基本情報、入院中・治療中の経過、日常生活の活動状況、看護問題、などを記載します。施設ごと、提出先によっても書式が異なり、医療従事者以外も読む可能性があるため、専門用語や略語を避けて作成しましょう。

サマリーの作成方法について、以下の記事で詳しく解説しています。
→看護サマリー完全ガイド｜記載項目やテンプレート、作成時のポイントを解説！

看護記録の主な作成形式

経過記録の書式にはPOSとDARがありますが、看護記録全体の作成形式としては主にSOAP、DAR、経時記録の3種類が挙げられます。いずれの形式でも、情報収集やアセスメント、看護計画は必須です。それぞれの特徴と、具体的な書き方について見ていきましょう。

SOAP

1つの問題に着目したシンプルで明確な記録形式です。
担当スタッフ間の情報共有がスムーズになるメリットがあります。しかし、複数の問題や長期間のプランには不向きな場合があるため注意が必要です。

DAR（フォーカス・チャーティング）

特定の「出来事」に焦点を当てた記録形式です。
看護ケア内容と患者さんの反応が明確になり、看護実践のプロセスが分かりやすいというメリットがあります。しかし、記録者によって取り上げる出来事の柔軟性が高く、経過比較が難しくなる場合があります。

経時記録

患者さんの状態や実施したケアを時系列に沿って詳細に記入する方法です。
問題や出来事ではなく、時間の流れに沿って記録するため、時系列で分かりやすく、形式にとらわれず記録しやすいメリットがあります。しかし、細かな対応まで記録するため手間と時間がかかり、書き方によっては分かりづらくなることもあるため、適切な書き方を身に付ける必要があります。

POS（問題志向型システム）

経過記録の書式の一つとして多くの病院で採用されています。
問題リストに基づき、問題ごとに記録を進める方法です。

各作成形式の具体的な書き方（例文付き）

この章では、SOAP、DAR、POS、経時記録の具体的な書き方を例文とともに解説します。記録例を参考に、実践的な記録作成スキルを身につけましょう。

SOAP形式

SOAP形式の書き方には、「Sから書く方法」と「Aから書く方法」があります。
Sから書く場合はSOAPの順で整理し、Aから書く場合はまず問題点を明確にしてからSとOの情報を集めます。

書き方

SOAP記述例

• S (主観的情報)：「最近、階段を上る時に息切れがひどくて。」「痰が切れにくくて困っています。」

• O (客観的情報)：呼吸数18回/分。努力性呼吸あり。胸郭は樽状。聴診にて両肺にwheezeを聴取。SpO2 88% (鼻カニューレ2L/分)。過去の呼吸機能検査でFEV1/FVC比が低下している。

• A (アセスメント・評価): COPDの増悪による呼吸困難と、痰の貯留による呼吸器症状の悪化が考えられる。呼吸困難の緩和と効果的な排痰を支援する必要がある。

• P (看護計画)：
  医師の指示に基づき、気管支拡張薬の吸入を行う。
  呼吸困難時の安楽な体位（ファーラー位など）を工夫し、体位ドレナージ、ハッフィングなどの排痰方法を指導する。
  SpO2を定期的に観察し、必要に応じて酸素流量を調整する。
  呼吸リハビリテーションの導入を検討する。

DAR形式（フォーカス・チャーティング）

DAR形式は、特定の「出来事」に焦点を当てて記入する方法です

書き方

DAR記述例

• F（フォーカス）： 仙骨部褥瘡

• D（データ）： 仙骨部に5cm×3cmのII度褥瘡あり。滲出液は少量で漿液性。周囲の発赤なし。疼痛はVAS 2。体位変換は2時間ごとに行われている。

• A（アクション）： 医師の指示に基づき、創部をイソジン消毒後、保護材で被覆。体圧分散マットレスを使用。体位変換時の皮膚の状態を観察。

• R（レスポンス）： 処置後、疼痛の訴えなし。体位変換による褥瘡部位への圧迫軽減を確認。

POS形式（問題志向型システム）

POSは経過記録の書式の一つです。問題リストに基づき、問題ごとに記録を進めます。

書き方

POS記述例

• 情報収集：

  昼食を食べていないと記憶障がいが起きる問題が見つかった。また水分補給量が少なく、便秘・熱中症のリスクがある。

• 問題の明確化：

  記憶障がいが起きた際に、優しく患者に向き合うことが大切。また患者が喉の渇きを自覚しにくいため、水分補給の重要性を説明する必要がある。

• 解決策の立案：

  「ご飯を食べていない」と訴えられた場合は、真実を伝えて優しく説得する。ただし、それでも納得してもらえない場合は、「私の勘違いでした」と謝るか「すぐに準備しますね」と患者と向き合うよう対処する。1日の水分補給量を1,000mlまで増加させるため、こまめな水分摂取を呼びかける。また患者に水分摂取の重要性を理解してもらうよう、便秘と熱中症のリスクを説明する。

• 計画の実施：

  円滑にコミュニケーションを取れるよう患者との関係性構築を優先する。患者を刺激しないよう、優しく対応することが大切。1日の水分補給量を増やすために1,000mlの飲んだ水分量がわかる水筒を用意し、接種した量をチェックする。また「この1本は飲み切るようにしましょう」と、患者の積極的な水分摂取を促す。

経時記録

経時記録は、時系列に沿って起きた事柄を順に記録する方法です。

書き方

「日時」と「記事」の2つの項目に詳細を記載することが一般的です。5W1Hの「いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どうなったか／どのようにしたか」を明確に記録するのがポイントです。

起きた事柄、医師や患者さん・ご家族への対応などを詳細に記録します。特に「見た／聞いたこと」「行ったこと」「気づいたこと」の3点を要約すると分かりやすい記録になります。
経時記録は入院時〜初期計画立案、容体急変時、カンファレンス記録などに用いられます。

経時記録記述例

• 〇月〇日 13：30

  午後巡視時、〇〇様より「午前中から胸が締め付けられるような感じが時々ある」との訴えあり。表情はやや不安そう。

  バイタルサイン測定：体温36.5℃、脈拍88回/分、血圧135/80mmHg、SpO2 97%（室内気）呼吸状態に変化は見られない。

  詳細な症状（持続時間、頻度、誘因、緩和因子など）について問診。

  医師△△に電話連絡し、症状を報告。指示に基づき、心電図検査の準備を行う。

• 〇月〇日 14：15

  心電図検査実施。結果は医師に確認中。

  〇〇様、安静臥床を促し、SpO2、心電図モニターを持続的に観察。

  胸痛出現時はナースコールを押すよう説明。

看護記録を書く際の注意点（NGの書き方）

不適切な看護記録は、情報伝達ミスや医療過誤につながる可能性もあります。この章では、看護記録を書く際の注意点と、避けるべきNG例について解説します。

記載内容に憶測や診断が含まれている

看護記録は客観的な根拠に基づいて記載し、看護師の憶測や個人的な感情（例：「〜だろう」「〜と思われる」）は省きます。事実だけをありのままに記載してください。

判断に対する根拠がない

根拠のない解釈（例：「説明を理解できている」「正常な状態」）に基づく記録はNGです。十分な情報収集をした上で、客観的に判断や評価を行いましょう。

問題点・出来事が複数混在している

1つのSOAPやDARに複数の問題点や出来事を詰め込むと分かりづらくなります。問題点や出来事は1つに絞ることを意識し、一貫性のある情報を記述しましょう。

不必要な情報を詰め込みすぎる

情報が多すぎると重要な情報が見つけにくくなります。可能な限り簡素化して書くことが推奨されます。

患者さんへの配慮を怠る

人格や人権を侵害するような表現は避ける必要があります。特定の用語（例：「外人」→「外国人」、「阿呆症」→「認知症」など）や、医療者が優位になるような表現（例：「やらせる」「指示に従わない」）は避けて記載しましょう。

記録を削除・処分する

看護記録は原則として削除・処分してはいけません。内容の改ざんが疑われ、看護記録の信用性が低下してしまいます。

適切で充実した看護記録を書くためのポイント

正確で質の高い看護記録は、患者さんへのより良いケアにつながります。この章では、記録の質を高めるための具体的なポイントを解説します。

患者さんの病態生理を理解する

患者さんの身体機能の状況や異常の原因を理解することで、着目すべき点が分かり、必要な情報を漏れなくスムーズに記載できます。

問題点を順序立てて書く

問題点を順序立てて書くことで、記録の書きやすさ・分かりやすさが向上します。現在の状況と前日の比較や、今後の状態変化予測を意識すると、患者さんの変化を明確に記すことができます。これは患者さん本人やご家族へのケア、他の医療スタッフとの連携に役立ちます。

使用する用語・略語は施設内で統一する

効率的に記録を作成しつつ誰にでも分かるようにするため、施設内で使用する用語・略語の統一ルールを定める方法があります。統一ルールを定める際は、標準規格やガイドラインを参考にするとよいでしょう。施設内の全ての医療従事者が意味を理解している必要があります。

可能な限り簡素化して見やすく書く

簡潔で分かりやすい文章を心がけて記載をします。
1文に1つの内容を記述し、文章を短く区切ったり、箇条書きを活用するのも効果的です。

事実を明確に記録する

記録者の解釈ではなく、事実だけを明確に記録します。
患者さんの発言や訴えは、意図や心理状態が把握できるよう、そのまま記載することが望ましいです。

診察・看護後すぐに記録する

診察や看護ケアを実施した直後に記録することで、患者さんの発言や状況を正確に記録しやすくなります。すぐに記録できない場合はこまめにメモをとり、正しい情報を記録しましょう。

看護記録の保管と情報保護

看護記録には患者さんの重要な個人情報が含まれています。この章では、看護記録の適切な保管方法と、情報漏洩を防ぐための対策について解説します。

保存期間

看護記録の保存期間は法律により2年間と定められています。

ただし、保険医療機関が作成した看護記録は3年間、診療録は5年間と定められています。また、助産師が分娩の介助をした際に作成する助産録も5年間と定められています。

医療ミスを疑われた際に無実の証拠として提出できるように、2年以上にわたり保存している病院も多いです。

情報漏洩対策と個人情報保護

看護記録には患者さんの個人情報が多数含まれるため、情報漏洩対策を徹底する必要があります。患者さんへサービスを提供する関係者や、入退院などの事務管理・病棟管理に関わる関係者以外が閲覧できないよう、適切に保管することが重要です。

 電子カルテの場合は、システムを使用しない際は迅速にログオフするなどの対策が必要です。関係者間で情報を共有する際は、例え患者さんのご家族の場合でも原則として患者さん本人の承認を得る必要があります。

看護記録作成業務の効率化

看護記録作成は時間と手間がかかる業務ですが、効率化することで看護師の負担を軽減できます。この章では、記録作成を効率化するための具体的なコツや、便利な看護システムについてご紹介します。

オープンクエスチョンを意識

患者さんの要望を明確に引き出すためには、「はい」「いいえ」で終わらないオープンクエスチョン（例：「気になっている症状はありませんか？」など）を意識することが大切です。これにより、患者さんの意見や訴えをスムーズに引き出し、必要な情報を効率的に収集できます。結果として、患者さんの状態を正確に把握し、わかりやすい内容で記録を作成できるようになり、記録作成時間の短縮につながります。

バイタルは測定後すぐに記録

バイタルサインなどの数値データは、測定したらすぐに記録するようにしましょう。これにより、後からメモを見返して転記する手間を省くことができます。また、診察やケアを実施した正確な時間とともに記録できるため、情報の精度が保たれます。日々のルーティンに組み込むことで、記録の抜け漏れを防ぎつつ、効率的に情報を集約することが可能です。

目標記録数を明確に

「勤務中にできるだけたくさん書く」のような曖昧な目標ではなく、「勤務時間中に記録を〇冊書く」など、具体的な数値を目標に設定することが効果的です。さらに、「何時までに記録を1冊書く」といったようにスケジュールを指定すると、目標達成率が向上し、効率的な時間配分が可能になります。これにより、記録業務全体のペースを掴み、時間管理がしやすくなります。

わかりやすく簡潔に

看護記録は、転院先の病院や患者さんのご家族など、誰が読んでも内容を理解できるよう、わかりやすく簡潔に書くことが重要です。長文や不要な情報が多いと、読み手が情報を把握するのに時間がかかり、自身の記録時間も増えます。1文に1つの内容、短い文章、箇条書きなどを活用し、簡潔な記述を心がけることで、記録にかかる時間を短縮し、情報の共有を円滑にできます

看護システムの活用

看護システムの導入は、看護記録作成業務の効率化に非常に効果的です。よく使う文章や用語を定型化し作成を効率化したりや作成した記録をリアルタイムで共有できるメリットがあります。テンプレート機能も備わっているものもあり、記録業務に不慣れな方でもスムーズに記録を作成できます。情報共有が円滑になることで、コミュニケーションにかかる時間の短縮にもつながり、業務全体の効率化が期待できます。

収益改善改善プラットフォーム『ZEST』の活用で看護記録もスムーズに

「ZEST」は在宅医療・介護業界の事業所の収益最大化をサポートするプラットフォームを提供しております。訪問サービスに欠かせない訪問スケジュール作成を通して蓄積された様々なデータを活用し、事業所の収益改善に欠かせない活動をサポートします。

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このようにZEST RRMを活用した営業活動を行っていくことで、より効率的に、効果の高い営業活動を実現することが可能です。

これらの、スケジュールの効率化による事業所全体の稼働率向上、ステーションの働き方改革の推進でスタッフの採用・定着、営業活動の効率化で引き合いの拡大、新規依頼の増加により売上向上につながり、継続的に収益を最大化し続けられるサイクルを回すことが可能です。

まとめ

今回は、看護サマリーについて、記載項目やポイントをご紹介しました。
円滑な情報共有を行い、地域連携の強化につながりますと幸いです。

ZESTでは、毎日無料オンライン説明会を行っておりますので、ご興味がございましたら是非お申込みください。

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最後までお読みいただきありがとうございました。