看護サマリー完全ガイド｜記載項目やテンプレート、作成時のポイントを解説！ 

看護サマリーは、利用者さんの情報を多職種間で共有し、継続的なケアを実現するための重要な記録です。しかし、多忙な業務の中での情報収集、記載内容のばらつき、引き継ぎ後のケアの追跡困難、そして利用者情報の煩雑さなど、作成には多くの課題が伴います。本コラムでは、看護サマリーの役割、重要性から具体的な記載項目、そしてこれらの課題を克服し、質の高い看護サマリーを作成するためのポイントまで、現場で役立つ実践的な情報を提供します。

看護サマリーとは

看護サマリーは、看護記録の様式の1つで、利用者さんの入院中や訪問看護の介入中の経過や状態を要約した記録です。退院や転院時、在宅から入院する時に、利用者さんの情報を次の医療機関や介護サービスと共有するために作成されます。

主な記載内容は、利用者の基本情報、病名、既往歴、入院中の治療経過、ADL（日常生活動作）、使用薬剤、看護上の問題点、利用者・家族への説明などです。これらの情報により、利用者の全体像を把握し、退院後の継続的なケアに役立てられます。

看護サマリーは、医療従事者間の情報共有を円滑にし、利用者さんが安心して医療や介護を受けられるようにするため重要です。

看護サマリーが必要な理由

看護サマリーは、情報共有が主な役割ですが、情報共有以外にも必要な理由があります。ここでは、看護サマリーが必要な4つの理由を解説いたします。

多職種間の円滑な連携

看護サマリーは、利用者さんの入院から退院・転院に至るまでの重要な情報が、看護の視点から包括的にまとめられているため、情報共有の質と効率を高め、チーム医療を円滑に進めるための重要な役割を果たします。

看護サマリーに記載される情報は、医師、リハビリ担当者、薬剤師、ケアマネージャーなど、利用者に関わる全ての専門職が共有することで、各専門職がそれぞれの専門的な視点から利用者さんの状態を把握し、より的確なケアプランを立てることに役立ちます。

退院後のケアの活用

看護サマリーには、利用者さんの病状や入院中のケアの内容が記録されています。この情報をもとに、家族や在宅ケアの担当者は、利用者さんに合ったケアを自宅で続けることができます。必要な医療処置や、日常生活で注意すべきことなどが書かれているため、安心して在宅ケアに移行することができます。

看護実践の証明

看護サマリーは、実際に看護師がどんなケアをしてきたのかを記録し、証明する役割も果たします。これにより、利用者さんや家族に、適切なケアを提供してきたことを示すことができます。また、看護師自身も、自分の行ったケアを振り返り、改善点を見つけることができます。

ケアの質を向上させる

看護サマリーを作成し、それを見返すことで、看護師は自分の行ったケアを評価し、より良いケアの方法を考えることができます。過去の事例を参考にしたり、他の看護師と意見交換したりすることで、ケアの質を向上させることができます。

看護サマリー作成時の課題

看護サマリーは利用者さんの継続的なケアに不可欠ですが、作成には様々な課題が伴います。課題を克服し、質の高い看護サマリーを作成するには、どうすれば良いのでしょうか？ ここでは、具体的な課題と解決策を検討していきます。

多忙な業務との両立

看護師は、日々の業務に加えて看護サマリーを作成する必要があり、時間的な余裕がないことが課題です。利用者さんのケアを優先すると、サマリー作成の時間が限られてしまい、十分な情報収集や記録ができない場合があります。限られた時間の中で効率的にサマリーを作成できるような工夫や、業務負担を軽減するためのサポート体制が必要となります。

記載項目の不明確さ

看護サマリーに何をどのように記載するべきか、明確な基準がない場合があり、看護師によって内容にばらつきが生じることがあります。具体的な記載項目や表現方法を統一することで、情報共有の精度を高めることが重要です。施設ごとにテンプレートを作成したり、研修を通して共通認識を深めるなどの対策が有効です。

引き継ぎ後のケアの追跡が困難

看護サマリーは、利用者さんの情報を次の担当者へ引き継ぐために作成しますが、その後のケアがどのように継続されているかを確認する手段が限られている点が課題として挙げられます。

転院先の医療機関や在宅ケアの現場で、サマリーの情報がどのように活用され、利用者さんのケアにどのように反映されているのか、フィードバックを得る機会は少ないのが現状です。そのため、サマリーの内容が適切であったのか、改善点はないのかを把握することが難しいという課題があります。

利用者情報の収集と整理の困難

利用者さんの情報は、カルテや看護記録など、様々な場所に分散しており、必要な情報を収集して整理するのに時間がかかることがあります。また、利用者さん本人や家族から必要な情報を聞き取る際にも、コミュニケーションの難しさや時間的な制約が課題となることがあります。情報収集をスムーズに行うためのシステムの導入や、多職種との連携強化などが求められます。

看護サマリーに記載すべき内容

看護サマリーは決まった様式がありませんが、作成をスムーズに行うためには、必要な記載項目を事前に把握しておくことが不可欠です。

書式は施設によって異なりますが、一般的には以下の項目が必須となります。

・利用者さんの基本情報
・病歴
・ADL
・内服薬情報
・看護問題
・看護介入
・看護評価
・事業所・作成者情報

これらの項目を理解し、自身の施設に合った書式を作成する際の参考にしてください。

利用者の基本情報

基本情報では、氏名、年齢、性別、生年月日、住所、電話番号、家族関係、キーパーソンや緊急連絡先などに加え、介護度や障碍者手帳の判定などを記載します。
これは、個人情報や社会的な背景を把握するために必要な情報です。

利用者の病歴

現在までの既往歴、手術歴、アレルギー、投薬歴などを記載します。
過去の病歴や治療歴を把握することは、現在の病状を理解し、適切なケアの提供に繫がります。

利用者の日常生活活動（ADL）

食事、排泄、移動、入浴、着替えなどの日常生活における自立度を記載します。また身体面のみではなく、認知機能や意思疎通の可否、精神面の記載もします。
利用者さんの日常生活における能力を把握することで、必要な介助や支援を判断することができます。

利用者の処方薬情報

薬剤名、用法、用量、投与経路などを記載します。
薬剤情報は、副作用や相互作用のリスクを評価し、安全な投薬を行うために必要です。

看護問題

利用者さんが抱える健康上の問題や、看護ケアが必要な状態を具体的に記載します。
問題点を明確にすることで、看護師間で共通認識を持ち、適切な看護介入を行うことができます。

看護介入

看護計画に基づき、実際に行った看護ケアの内容を具体的に記載します。
どのようなケアを行ったのかを記録することで、ケアの有効性を評価し、改善につなげることができます。

看護評価

看護介入による効果や、利用者さんの状態の変化を具体的に記載します。
評価を行うことで、ケアの目標達成度を把握し、今後のケア計画に役立てることができます。

施設情報

病棟名、病床番号、担当医師、担当看護師などを記載します。
利用者さんが入院していた病棟や、担当していた医療スタッフを明確にすることで、情報共有をスムーズに行うことができます。

作成者情報（作成者氏名、作成日）

作成者氏名、作成日などを記載します。
サマリーの作成者を明確にすることで、内容に関する問い合わせや確認をスムーズに行うことができます。

看護サマリー記載例

看護サマリーは転院先などによって記載すべき項目が異なります。奈良県看護協会で「急性期」「回復期」「在宅」の3種別のサマリーのテンプレートや記載例が公開されています。ここでは記載例をご紹介いたします。

急性期は、緊急での入院や転院時に作成するため、最低限の内容にとどめ迅速に情報共有することが求められます。逆に在宅用では、看護師以外にもケアマネジャーや介護士、リハビリスタッフなど様々な事業所の職種の方が一人の利用者さんに関わるため、ADLに関する項目をより詳しく記載するテンプレートになっています。

出展：公益社団法人　奈良県看護協会

看護サマリーを作成するポイント

効果的なサマリーを作成するためには、いくつかの重要なポイントを押さえる必要があります。今回は看護サマリーを適切に作成する際のポイントを5つ紹介いたします。

基本情報を最新の状態に保つ

看護サマリーに記載する利用者さんの基本情報は、常に最新の状態を反映することが重要です。氏名、住所、連絡先などの個人情報はもとより、アレルギーや既往歴、服用中の薬剤なども、入院中に変更があった場合は必ず更新しましょう。最新の情報が記載されていないと、誤ったケアや治療につながる可能性があり、利用者さんの安全を脅かすことになりかねません。日々の観察や利用者さんとのコミュニケーションを通して、常に最新の情報を入手し、サマリーに反映するよう心がけましょう。

読み手の視点で書く

看護サマリーは、医師や看護師だけでなく、介護士、リハビリテーションスタッフ、薬剤師、ソーシャルワーカー、ケアマネージャーなど、様々な職種の人が読む可能性があります。そのため、読み手が知りたい情報は何かを考え、必要な情報をわかりやすく整理して伝えることが重要です。読み手の立場に立って、必要な情報がスムーズに伝わるよう心がけましょう。

簡潔でわかりやすい表現を使う

看護サマリーは、限られたスペースに多くの情報を盛り込む必要があるため、簡潔でわかりやすい表現を心がけましょう。長文や複雑な文章は避け、箇条書きや表などを活用して、見やすく整理することが重要です。また、客観的な事実を記述し、主観的な意見や解釈は控えめにしましょう。正確で簡潔な情報伝達を心がけることで、誤解を防ぎ、スムーズな情報共有を促進することができます。

誰でも理解しやすい内容にする

看護サマリーは、医療従事者だけでなく、利用者さんやその家族も読む可能性があります。そのため、専門用語を避け、誰にでも理解できる平易な言葉で書くことが大切です。難しい医療用語を使う場合は、わかりやすい言葉で補足説明を加えるなど、配慮が必要です。利用者さんや家族が自分の状態やケア内容を理解することで、安心感を与え、治療への意欲を高めることにもつながります。

受信者と目的を意識する

看護サマリーを作成する際には、誰に、何のために伝えるのかを意識することが重要です。転院先の医療機関に提出する場合と、在宅ケアの事業所に提出する場合では、必要な情報や伝え方が異なります。受信者と目的を明確にすることで、本当に必要な情報を選択し、効果的に伝えることができます。

収益改善改善プラットフォーム『ZEST』の活用で看護サマリーを作成もスムーズに

「ZEST」は在宅医療・介護業界の事業所の収益最大化をサポートするプラットフォームを提供しております。訪問サービスに欠かせない訪問スケジュール作成を通して蓄積された様々なデータを活用し、事業所の収益改善に欠かせない活動をサポートします。

「ZEST SCHEDULE」を中心に、柔軟で先進的な働き方を実現する「ZEST HUB」、地域連携先の関係性構築をサポートする「ZEST RRM」、リアルタイムの空き状況を簡単に共有する「ZEST MEET」、あらゆるステーションの経営指標を見える化する「ZEST BOARD」の5つのプロダクトを展開しています。

これらを活用いただくことで、「稼働率の向上」、「採用できる・定着する職場環境づくり」、「営業効率の最大化」のすべてをサポートし、最終的に安定したケアを提供し続けることのできる事業所経営・運営に貢献します。

「ZEST SCHEDULE」で稼働率の高い効率的なスケジュールを自動で作成

「ZEST SCHEDULE」とは、スケジュール作成者に代わって、利用者さんの希望時間や利用者さんと職員のマッチング項目、職員の勤務シフトなどの条件に加え、担当者の固定やチーム制、ローテーション、複数名による同行訪問、施設やご夫婦への訪問など業界ならではの条件まで考慮し、人が考え抜いたかのような最適解をご提案するスケジュール自動作成システムです。最短1秒（※）でスケジュール作成ができるため、スケジュールを作成する管理者などの負担を軽減し、本来やるべき業務ができるようになります。

スケジュール管理に費やしていた時間を看護サマリーをまとめる時間など、利用者さんのために使うことができます。

さらには、Googleマップと連携しているため、効率的な移動ルートを自動で計算し、効率的な訪問ルートで1日の訪問可能件数を増やし、スタッフの移動による負担を軽減します。

利用者さんの情報を登録する時点で、保険種別の登録を行い、訪問頻度や曜日の登録も行うので、保険種別や訪問時間、頻度を間違えてしまう心配も不要です。さらに、サービスによって色の変更がカスタマイズできるため、保険種別や特指示などによって、スケジュールの色をカスタマイズして、一目で見分けがつくようにすることも可能です。

※データ量、ネット環境、条件の複雑さによって時間は変動します。

『ZEST HUB』で日々の記録もスムーズに

柔軟で先進的な働き方を実現する『ZEST HUB』では、『ZEST HUB』上で利用者さん情報、申し送りのメモが確認でき、カルテやレセプト、チャットツールなどにも簡単に遷移が可能です。時間がない中でもスムーズに記録・参照ができるため、業務を効率的に進めることができます。利用者さんの基本情報などに変更があった際もメモを残しておいたり、その場で電子カルテへの記録も可能なので、常に最新の情報を記載しておくことにも繋げられます。

さらに、『ZEST HUB』では、訪問予定に加え、訪問以外の予定、移動時間と空き時間も確認ができます。サービス担当者会議などの訪問以外の予定や空き時間を一目で確認できるので、「この空き時間でこの作業をしよう」と先を見据えたスケジュール管理が可能になり、空き時間を有効活用する生産性の高い働き方が可能になります。

『ZEST RRM』で連携先との関係性強化に貢献

在宅特化型の営業DXクラウド『ZEST RRM』では、営業経験の少ない医療・介護従事者の皆様が、効率的に地域連携強化を実現するためのソリューションです。

訪問看護の営業は一般企業の営業とは違い、営業が主な活動ではなく、訪問と訪問の合間などの空き時間などに地域連携先に訪問することが多いかと思います。ZEST RRMでは、ZEST SCHEDULEと連携しているため、スケジュール上の空き時間から、地域連携活動を追加することが可能で、自動レコメンド機能により営業効果の高い地域連携先を前後の訪問予定とエリアが近い順で提案されるため、空き時間で効率的な営業活動を実現します。

また、営業活動後はスマートフォンやタブレットなどから記録を残すことが可能です。相手の書簡などは4種類のアイコンを選択するだけなど、感覚的に記録を残せるようになっています。さらに、記録した営業活動の結果を、自動で集計し一覧で確認することができます。地域連携先からの紹介実績や接触数、課題発見率、解決率などの活動状況も数値で確認できるため分析結果から連携活動の質を高めることが可能です。

このようにZEST RRMを活用した営業活動を行っていくことで、より効率的に、効果の高い営業活動を実現することが可能です。

これらの、スケジュールの効率化による事業所全体の稼働率向上、ステーションの働き方改革の推進でスタッフの採用・定着、営業活動の効率化で引き合いの拡大、新規依頼の増加により売上向上につながり、継続的に収益を最大化し続けられるサイクルを回すことが可能です。

まとめ

今回は、看護サマリーについて、記載項目やポイントをご紹介しました。
円滑な情報共有を行い、地域連携の強化につながりますと幸いです。

ZESTでは、毎日無料オンライン説明会を行っておりますので、ご興味がございましたら是非お申込みください。

お役立ち情報の他に無料セミナーなどを行っております。実際に『ZEST』を導入して業務効率化に成功している事業所の経営者にご登壇いただくセミナーもございますので、是非ご参加ください。

最後までお読みいただきありがとうございました。