訪問看護の2時間ルールを詳しく解説！例外になるケースも確認しましょう

訪問看護の訪問について、2時間ルールと言われる決まりがあることをご存じでしょうか？こちらの記事では、そもそも2時間ルールとは何なのか、また例外となる場合はあるのかなど、訪問看護のルールを詳しく解説します。

看護における2時間ルールとは？

2時間ルールがなぜ定められているのかを理解することで、訪問スケジュールも正しく作成することができます。2時間ルールとは何なのか、定められている理由を理解し、ルールを守って訪問を行いましょう。

訪問看護の2時間ルール

訪問看護、訪問介護では1日で2回以上訪問を行う場合には、原則2時間以上（訪問終了の時間から開始まで）の間を空けなければならいないと定められています。これを2時間ルールと言います。
ただ、「2時間以内の訪問をしてはいけない」というわけではなく、2時間以内に訪問を行った場合は、各時間を合算して請求を行います。
例えば、30分の訪問を行った1時間後に40分の訪問を行った場合は、70分の訪問として請求を行います。

2時間ルールが定められた理由

まず、訪問看護は訪問の所要時間によって、下記のように単位が定められています。
要介護者の訪問看護

• 20分未満…312単位

• 30分未満…469単位

• 30分以上60分未満…819単位

• 60分以上1時間30分未満…1,122単位

• 理学療法 士、作業 療法士又は言語聴覚士による訪問…297単位

時間が短いほど時間あたりの単位が大きくなるため、長時間の訪問を1度行うよりも短い訪問を繰り返した方が、請求できる報酬が大きくなります。
そのため、2時間ルールを設け、1日の短時間の訪問を繰り返し、請求料金を高くすることが無いようにしています。

訪問看護の2時間ルールに例外はある？

2時間ルールはあくまで原則のため、2時間以内の訪問でもルールが適応とされない場合があります。以下の4つの場合は例外となるため、正しく理解をし、レセプト業務などで間違えないように注意しましょう。

緊急の場合

緊急の訪問が必要となった場合には、加算（別途料金が発生）という形で、算定することで2時間ルールの例外として訪問することが可能です。医療保険では「24時間対応体制加算」、介護保険では「緊急時訪問看護加算」という名称の加算となり、2時間ルールの例外となるため訪問時間の合算は不要となります。
以下のような場合に緊急時加算を算定することがあります。

• 体調がいつもと違うと感じる時

• 介護や処置に不安を感じた時

• 転倒や転落をしてしまった時

• 医療機器のトラブルがあった時

• 薬の使用方法に迷った時

20分未満の場合

20分未満の訪問は、2時間ルールの例外となります。また、原則として、20分未満の訪問は、短時間かつ頻回な医療的処置等が必要な利用者さんに対してのみ可能とされています。そのため、20分未満の訪問は1回のみでの算定はできないと定められています。

20分未満の訪問を行う算定要件として下記の2点が定められています。

• 20分以上の看護師等（准看護師を除く）による訪問看護が週1回以上あり居宅サービス計画等に含まれている

• 緊急時訪問看護加算を算定している（訪問看護を24時間行うことができる体制を整えている）

職種が異なる場合

1日に別の職種の訪問を行う場合には、2時間ルールは適応されません。看護職員または理学療法士などが訪問した後に、訪問した職種とは違う職種が訪問看護を2時間以内に実施する場合は職種ごとの算定が可能です。
また、1 人の利用者さんに対して、連続して訪問看護を提供する必要性は、適切なケアマネジメントに基づき判断することと定められているため、適切な判断の元行うことが大切です。

計画段階で2時間以上空いていた場合

また、計画では2時間以上空けて訪問を行う予定だったが、点滴注射が早く終了したなどにより訪問と訪問の間を2時間空けることができない場合もあり得ます。そのようなやむを得ない理由で、時間に若干の変動があった場合は計画通り、2時間空けた場合の加算内容を算定できます

2時間ルール以外にも！訪問看護における回数や料金のルール

訪問看護では、介護保険、医療保険、自費それぞれに料金や訪問回数などのルールが存在します。それぞれのルールを正しく理解し、レセプト業務で誤りがないようにしましょう。

介護保険適用の場合

介護保険の訪問看護の場合、ケアマネジャーの作成するケアプランを基に訪問を行います。他のサービスを併用している方も多いため、ケアマネジャーとの連携が重要となります。

介護保険適用の場合のルールは下記のようなものが挙げられます。

1. 訪問看護を利用する回数に制限はありません。

2. セラピスト（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）の訪問は週120分まで

3. セラピストは訪問する職種が異なる場合でも「セラピスト」というくくりで換算します。例えば、理学療法士と作業療法士が同じ日に訪問する場合には2時間ルールが適応されるため注意が必要。

4. 複数のステーションのセラピストが同日に訪問を行う場合も同様。

5. 外来のリハビリと訪問看護のリハビリは併用ができるため、「外来のリハビリを120分/週＋訪問看護のリハビリを120分/週」という利用は可能。

医療保険適用の場合

医療保険適応の場合のルールは下記のようなものがあります。

1. 原則1日1回、週3回まで。

2. 原則1事業所のみの利用。

3.  特別訪問看護指示書が出ている場合は 「1日3回、週7日、2事業所以上」での訪問も可能。

4. 職種や訪問時間による料金の差はなし。

5. 時間は1回30〜90分の利用が可能ですが、できるだけ60分で組むのが望ましいとされている。

時間や訪問頻度は上記のように定められていますが、厚生労働大臣の定める疾病等と、「特別訪問看護指示期間内」の利用者さんに限っては、毎日かつ1日複数回の訪問が可能です。特別訪問看護指示書は、急性増悪や退院直後、気管カニューレを使用している方、真皮を超える褥瘡がある方に発行されます。その場合は、週に4回以上、最長で14日連続の訪問が可能です。

自費の場合

自費サービスの訪問看護の場合、「訪問回数・時間の上限」「訪問先の場所」など公的な制約が無いため、ステーションのルールでサービスを提供しています。
そのため、単独で利用することはもちろんのこと、医療保険や介護保険の訪問看護では、ケアしきれない場合にプラスαという形で利用する場合が多いです。
プラスαで利用されている場合は特に、ご家族や主治医、担当のケアマネジャーや保険で利用している訪問看護ステーションと十分に連携を図ることで質の高いケアを行うことができます。

ルールに基づいた最適な訪問看護を行うには？

2時間ルールを含めた、訪問看護のルールを守って、最適な訪問看護を提供するためのポイントを3つご紹介いたします。ルールも守りながら、利用者さんにとってより良い訪問看護を提供しましょう。

適切なケアマネジメントを行う

連続した訪問看護を行う場合には、その訪問の必要性も含め、上記のルールを十分に理解した上で、利用者さんにとって最適なケアマネジメントを行う必要があります。
最適なケアマネジメントといっても、高齢者の生活スタイルが多様化し、平均寿命が長くなっている近年では、質の高いケアマネジメントを行うことは、とても大変です。そのような背景から、全ての利用者さんに一定以上の水準でケアマネジメントを実施できるよう、厚生労働省より「適切なマネジメント手法」という、想定される支援内容を体系化したガイダンスが発表されています。
「適切なマネジメント手法」を活用し、効率的に、、利用者さんに合った形のケアマネジメントを実現しましょう。

（参考：厚生労働省「適切なケアマネジメント手法の策定、普及推進」）

スタッフのゆとりを創出する

ルールをしっかり守った訪問の管理を行うためには、時間や精神的なゆとりがあることが重要です。
ゆとりがないことで、スケジュールにミスがあっても気づくことが出来なかったり、焦って対応してトラブルに繫がってしまうということがあります。
ゆとりがあることで、落ち着いて対応出来たり、スケジュールのダブルチェックを行って事前にミスを修正することができます。また、スタッフや利用者さんに対しても視野を広くして接することができるため、スタッフの変化に気づくことができたり、より質の高いケアを提供することに繫がります。

ゆとりを創出するためにはICTの活用が重要

訪問看護でゆとりを創出するためには、カルテへの記録やレセプト業務の負担を軽減し、訪問スケジュールの効率化・作成の手間を削減することが重要です。これらを実現するためには、電子カルテや請求システム、スケジュール作成ツールなどのICTの活用が近道となります。
ICTの活用で事務的な作業の自動化を推進することで、スタッフの手間や人為的なミスを軽減し、時間的、精神的なゆとりがうまれます。ゆとりの創出により、カンファレンスやスタッフ同士のコミュニケ―ションが活発となり、一人での訪問で抱えてしまう不安や悩みを軽減することができます。また空いた時間で時短勤務や直行直帰を実現し、ステーションのスタッフがより働きやすい環境を整えることに繫がります。

訪問看護の時間管理を「ZEST」がサポート

2時間ルールも考慮しながら、全てのことを頭で考え、スケジュール作成・調整をすることはとても負担となります。そのような、訪問看護の時間管理を『ZEST』がサポートいたします。どのようなことをサポートできるのか詳しく解説いたします。

訪問スケジュールの見える化で業務の負担を軽減

『ZEST』では、作成したスケジュールをスマートフォンやタブレットでも確認が可能です。そのため、空き時間が確認しやすく、他のスタッフのスケジュールも一目で確認することができます。利用者さんごとにスケジュールを一覧化することも可能なため、レセプト業務を行う際に、2時間あけて訪問ができてるかの確認が簡単に行えます。
また先々の予定もまとめて作成することが可能なため、スケジュールを1か月分のスケジュールを利用者さんに提示することができ、安心感につながります。

微調整が簡単だから緊急時にも対応可能

『ZEST』では、急な予定の変更があってもドラック&ドロップで簡単に予定を調整することが可能です。また特許を取得した「要調整機能」で利用者さんの希望時間に合わない場合や、担当スタッフでない、資格やスキルが合っていない場合にお知らせしてくれるため、誰でも簡単に調整することが可能です。
予定の調整もスマートフォンやタブレットで可能なため、出先での緊急の変更も、その場で対応ができます。

空き時間を有効活用できる

『ZEST』は、移動距離、勤務シフト、利用者さんの情報、スタッフの資格・スキル、担当チームなどすべてを考慮した「使えるスケジュール」をボタン１つで自動作成することができるクラウドサービスです。訪問スケジュールの作成を自動化することで、スケジュール作成時間を月間28時間（77％）削減、ルートの効率化による移動時間を月間30時間（14％）削減といった実績を出すことができています。創出した時間を訪問に活用したり、研修やカンファレンスの時間に有効活用することが可能です。

まとめ

今回は訪問看護の2時間ルールについて解説しました。2時間ルールを守り、例外の場合も間違いなく請求できるように、十分に理解を深めておきましょう。
また弊社では、訪問スケジュールだけではなく、営業に役立つ『ZEST MEET』や経営指標を見える化する『ZEST BOARD』も提供しています。
毎日無料オンライン説明会を行っておりますので、ご興味がございましたら是非お申込みください。
お役立ち情報の他に無料セミナーなどを行っております。実際に経営に成功しているステーションの経営者にご登壇いただくセミナーもございますので、是非ご参加ください。

最後までお読みいただきありがとうございました。