【訪問看護】ターミナルケア加算・療養費：2024年改定対応 算定要件と実務上の重要ポイント

訪問看護ステーションが提供するターミナルケア（終末期ケア）は、住み慣れた場所で最期を迎えたいと願う利用者とその家族を支えるうえで非常に重要な役割を果たします。

ターミナルケア加算（介護保険）やターミナルケア療養費（医療保険）は、こうした精神的な負担も大きいケアを実施する事業所を評価するための制度です。適切なケア体制を整備し、加算を正しく算定することは、質の高いケア提供と事業所の健全な経営を両立させるために不可欠です。

本記事では、2024年度の介護報酬改定で単位数が見直された最新の情報を含め、ターミナルケア加算・療養費の概要、複雑な算定要件、そして実務上の注意点について詳しく解説します。

訪問看護ターミナルケア加算・療養費とは

制度の目的と2024年度改定のポイント

ターミナルケア加算・療養費は、「ターミナルケアを行うための体制が整っており、実際にターミナルケアを実施していること」を評価するためのものです。

この制度は、利用者のQOL（生活の質）の向上、家族の精神的・身体的負担の軽減、そして多職種連携の推進を主な目標としています。特に高齢化が進む中、自宅で最期を迎えたいというニーズに応えるために重要な役割を担っています。

2024年度の介護報酬改定では、在宅での看取りを促進するために、介護保険のターミナルケア加算の単位数が上乗せされました。これにより、医療保険のターミナルケア療養費と概ね同等の評価額となりました。

介護保険と医療保険における算定額（2024年度版）

ターミナルケア加算は介護保険、ターミナルケア療養費は医療保険において算定されます。

介護保険における2,500単位は、1単位10円の地域であれば25,000円となり、医療保険の療養費1と同額になります。

医療保険では、訪問がなかった場合に基本療養費や管理療養費が算定できないため、訪問がない場合でも算定できるよう「ターミナルケア療養費」という別枠が設けられています。

ターミナルケア加算・療養費の算定要件

ターミナルケア加算（介護保険）とターミナルケア療養費（医療保険）の算定要件は、原則として共通しています。

在宅で死亡した利用者に対して、死亡日および死亡日前14日以内にターミナルケアを実施することが前提となります。

共通する必須の体制要件

事業所が満たすべき体制の要件は以下の通りです。

24時間対応体制の確保
24時間いつでも対応可能な連絡体制と訪問体制が整備されていること。

主治医との連携
主治医と密接に連携していること。

説明と同意
ターミナルケアに関する計画や支援体制について、利用者本人および家族へ十分に説明し、同意を得ていること。

適切な記録
利用者さんの状態変化に関する適切な記録が残されていること。特に、終末期の身体状況の変化、療養上の不安や苦痛に対するケア、本人・家族の意思確認の内容と時期などを記録することが重要です。

多職種連携
他の医療・介護関係者（居宅介護支援事業者等）と十分な連携を図るよう努めること。

訪問日数の要件と「1日算定」の特例対象者

算定のためには、原則として、利用者の死亡日および死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを実施する必要があります。

ただし、以下の特定の利用者に該当する場合は、例外として1日以上のターミナルケア実施で算定が可能です。

【1日算定の特例対象となる特定の利用者（例）】

• 末期の悪性腫瘍

• 後天性免疫不全症候群

• 脊髄損傷

• 筋萎縮性側索硬化症 (ALS)

• 多発性硬化症

• 人工呼吸器を使用している状態

• 急性増悪などで主治医が一時的に頻回の訪問看護が必要だと認める状態

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の遵守

体制要件の一つとして、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を遵守し、多職種連携を図ることが求められています。

このガイドラインは、高齢化社会において、人生の最終段階で「本人の尊厳を追求し、自分らしく最期まで生きる」ことを軸に、医療従事者がどのように関わるべきかを示したものです。策定後、在宅医療・介護での活用に対応するため見直しが行われ、ケアチームに介護従事者が含まれることが明確化されました。

このガイドラインに加え、「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン 人工的水分・栄養補給の導入を中心として（日本老年医学会）」なども、ターミナルケア実施にあたり参考にすべきものとして挙げられています。

算定に関する実務上の手続きと注意点

必要な届出と同意書の取得

【届出】
介護保険（ターミナルケア加算）
事業所が所在する自治体や福祉事務所に対して、「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」の届け出が必要です。この届出は前月の15日までに行うことで、翌月から加算を算定できるようになります。

医療保険（ターミナルケア療養費）
特別な届け出は必要ありません。

【同意書の取得】
 ターミナルケアの実施と加算の算定にあたっては、利用者またはその家族から同意を得ることが必須です。同意書は、利用者が自身の意思でターミナルケアを選択したことを明確にし、インフォームド・コンセントの法的根拠となります。同意を得る際は、専門用語を避け、十分な時間を確保し、利用者に判断能力があるかを確認することが重要です。

算定に関する重要なQ&A

実務で特に注意が必要な算定ルールについてまとめます。

ターミナルケア加算と関連加算の活用による経営戦略

ターミナルケア加算の取得は、質の高いケアの証明と収益向上につながりますが、ターミナルケアの対応数を意図的に増やしすぎると、スタッフの精神的な負担が大きくなる可能性があります。そのため、他の加算も効果的に活用し、業務効率化を図ることが、事業の安定化と成長に重要です。

質の高いケアと他の加算との組み合わせ

ターミナルケア加算と関連する加算を組み合わせることで、利用者により手厚いサポートを提供でき、ステーションの地域での評判向上にもつながります。

また、居宅介護支援事業所が算定するターミナルケアマネジメント加算や、特養などが算定する看取り介護加算とも密接に関連しています。これらの加算と連携を深めることで、専門的なサポート（施設職員への指導や助言など）が可能になり、地域全体で質の高い看取りケアを提供できます。

業務効率化による生産性向上

質の高いターミナルケアを持続的に提供し、経営を安定させるためには、業務効率化が不可欠です。

訪問看護ステーションの運営における課題解決策として、AIを活用したシステムが有効です。例えば、AI搭載の記録システムを活用することで、管理者の負担を軽減し、効率的な移動ルートを計算して1日の訪問可能件数を増やすことが可能です。

Q&A

ターミナルケア加算・ターミナルケア療養費について、厚生労働省より発表されているQ&Aをご紹介します。

出典：平成 30 年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.１） 

出典：平成２４年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.１） 

出典：平成２１年４月改定関係Ｑ＆Ａ（Vol.2）について

ターミナルケア加算・療養費に加えて、収益拡大を実現するにはZEST！

ターミナルケア加算・療養費の取得は、対応数に応じて増やすことはできますが、意図的に増やすことは難しく、多すぎるとスタッフの精神的な負担になってしまいます。ステーションの状況やスタッフの負担が大きくなりすぎないためにも、対応数は調整することがおすすめです。

加算の取得以外にも、他の方法でステーションの収益を拡大するために、訪問スケジュールから収益最大化を実現する『ZEST』をご紹介します。

『ZEST』をご活用いただくことで、無理なく生産性の向上を実現し、更なる収益向上を叶えることができます。業務効率化と収益向上を両立し、事業の安定・成長に貢献します。

「ZEST SCHEDULE」で稼働率の高い効率的なスケジュールを自動で作成

「ZEST SCHEDULE」とは、スケジュール作成者に代わって、利用者さんの希望時間や利用者さんと職員のマッチング項目、職員の勤務シフトなどの条件に加え、担当者の固定やチーム制、ローテーション、複数名による同行訪問、施設やご夫婦への訪問など業界ならではの条件まで考慮し、人が考え抜いたかのような最適解をご提案するスケジュール自動作成システムです。最短1秒（※）でスケジュール作成ができるため、スケジュールを作成する管理者などの負担を軽減し、本来やるべき業務ができるようになります。

さらには、Googleマップと連携しているため、効率的な移動ルートを自動で計算し、効率的な訪問ルートで1日の訪問可能件数を増やし、スタッフの移動による負担を軽減します。

利用者さんの情報を登録する時点で、保険種別の登録を行い、訪問頻度や曜日の登録も行うので、保険種別や訪問時間、頻度を間違えてしまう心配も不要です。さらに、サービスによって色の変更がカスタマイズできるため、保険種別や特指示などによって、スケジュールの色をカスタマイズして、一目で見分けがつくようにすることも可能です。

※データ量、ネット環境、条件の複雑さによって時間は変動します。

『ZEST HUB』で生産性の高い働き方を実現し人材定着アップ

スマートフォンから、自分の1日の予定を確認できる『ZEST HUB』では、訪問予定に加え、訪問以外の予定、移動時間と空き時間も確認ができます。サービス担当者会議などの訪問以外の予定や空き時間を一目で確認できるので、「この空き時間でこの作業をしよう」と先を見据えたスケジュール管理が可能になり、空き時間を有効活用する生産性の高い働き方が可能になります。

さらに『ZEST HUB』上で利用者さん情報、申し送りのメモが確認でき、カルテやレセプト、チャットツールなどにも簡単に遷移できるため、時間がない中でもスムーズに記録・参照ができ、業務を効率的に進めることができます。

空いている時間を管理し、効率的に業務を進められることで生産性の向上や記録による残業を減らすことも可能です。

効率的な営業活動を『ZEST RRM』で実現

在宅特化型の営業DXクラウド『ZEST RRM』では、営業経験の少ない医療・介護従事者の皆様が、効率的に地域連携強化を実現するためのソリューションです。

訪問看護の営業は一般企業の営業とは違い、営業が主な活動ではなく、訪問と訪問の合間などの空き時間などに地域連携先に訪問することが多いかと思います。ZEST RRMでは、ZEST SCHEDULEと連携しているため、スケジュール上の空き時間から、地域連携活動を追加することが可能で、自動レコメンド機能により営業効果の高い地域連携先を前後の訪問予定とエリアが近い順で提案されるため、空き時間で効率的な営業活動を実現します。

また、営業活動後はスマートフォンやタブレットなどから記録を残すことが可能です。相手の書簡などは4種類のアイコンを選択するだけなど、感覚的に記録を残せるようになっています。さらに、記録した営業活動の結果を、自動で集計し一覧で確認することができます。地域連携先からの紹介実績や接触数、課題発見率、解決率などの活動状況も数値で確認できるため分析結果から連携活動の質を高めることが可能です。

このようにZEST RRMを活用した営業活動を行っていくことで、より効率的に、効果の高い営業活動を実現することが可能です。

これらの、スケジュールの効率化による事業所全体の稼働率向上、ステーションの働き方改革の推進でスタッフの採用・定着、営業活動の効率化で引き合いの拡大、新規依頼の増加により売上向上に繋がり、継続的に収益を最大化し続けられるサイクルを回すことが可能です。

『ZEST BOARD』で必要な数値を見える化し、正しい評価を

さらに、今までご紹介した、スケジュールデータ、RRMにより蓄積したデータから経営指標を見える化する『ZEST BOARD』では、訪問に関する、訪問件数、移動時間、新規利用者数など経営に必要なデータを自動で集計・グラフ化ができます。RRMで蓄積した営業活動量や紹介数なども自動で集計。エンゲージメント状況を客観的に評価し、営業活動の的確な方針を立てることが可能です。これにより地域連携先とのお引き合いを拡大できます。

また、スタッフ別の訪問件数・訪問時間、移動時間やアイドリングタイム、弊社独自のアルゴリズムで算出するスタッフの負荷指数も算出できるため、数値をもとに正しい評価が可能になり、スタッフの働く満足度や環境整備に繫がり、スタッフの採用・定着に繫がります。

まとめ

訪問看護におけるターミナルケア加算・療養費は、終末期の利用者が可能な限り住み慣れた場所で、尊厳ある最期を迎えられるよう支援するための重要な制度です。2024年度の改定により単位数が引き上げられたことで、在宅での看取りに対する評価がさらに高まっています。

管理者やスタッフは、算定要件、特に「24時間体制の確保」「多職種連携」「適切な記録」を確実に満たし、利用者本人の意思を最大限に尊重したケアを提供し続けることが求められます。制度を適切に理解・活用し、ケアの質向上と経営の安定化を両立させることが、訪問看護ステーションの重要な責務です。

ZESTでは、毎日無料オンライン説明会を行っておりますので、ご興味がございましたら是非お申込みください。

お役立ち情報の他に無料セミナーなどを行っております。実際に『ZEST』を導入して業務効率化に成功している事業所の経営者にご登壇いただくセミナーもございますので、是非ご参加ください。

最後までお読みいただきありがとうございました。