在宅看護に欠かせない多職種連携とは？必要性とそれぞれの役割を解説

日本においては在宅医療へのニーズが年々高まっており、それに伴って利用者さんのニーズも多様化が進んでいます。そうなると、一人の利用者さんを支えるために様々な職種の方々が連携・補完しあいながらお一人おひとりに適した医療を提供する「多職種連携」が重要となります。

今回は多職種連携がなぜ重要なのか、利用者さんにとってのメリットや関わる職種に加え、うまく連携するためのポイントについて解説いたします。

在宅看護における多職種連携の必要性

在宅医療の現場で「多職種連携」という言葉を耳にする機会は多いと思いますが、逆に在宅医療にこれから入られる方にとってはあまりピンとこないものかもしれません。こちらの章ではそもそも多職種連携とは何なのか、なぜ重要視されているのかを解説します。

多職種連携とは？

多職種連携とは、医療や介護の現場において一人の利用者さんに対して医師や看護師、ケアマネジャーなど、様々な職種がそれぞれの専門性を生かし共有した目標に向けて連携しながら役割を発揮することを指します。

そのためには、利用者さんが必要とするケアについて関連職種で情報を共有し、解決すべき課題を見つけ、解決に向けて多職種で連携してアプローチすることが必要になります。そうすることで一人の利用者さんに対して包括的なサービスを提供することができるようになり、在宅生活の質の向上を実現できます。

多職種連携はなぜ必要？

多職種連携が求められる背景には、少子高齢化が進んでいることが関係しています。
サービスを提供する介護士や看護師などの労働人口に対して、サービスを利用する高齢者の人口が多く、今後もさらに介護・医療の需要が増加していく見込みです。

その中で、在宅医療の利用が推進されているため、特に在宅医療の需要が高まっていくと考えられ、限られた人数で質の高いケアを実現するためには、スムーズな多職種連携を実現することが重要になります。

地域包括ケアシステムとは？

団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される『地域包括ケアシステム』の構築が厚生労働省により推進されています。

このシステムは、地域社会全体で高齢者を支えることを目指しています。具体的には、病院や診療所での医療だけでなく、訪問看護や介護サービス、福祉施設、地域住民が協力し合い、日常生活を支えるサポートを提供します。これにより、地域の高齢者が自宅での生活を継続し、必要に応じて専門的なケアが受けられるようにします。

多職種連携での看護師の役割

それでは、多職種連携を行っていく上で、看護師はどのような役割を担っているのでしょうか？病棟・在宅問わず、看護師だからこそ求められる役割があります。ここでは3つご紹介します。

利用者さんの観察

看護師は、利用者さんの状態を観察し、変化に気づく重要な役割があります。

日ごろから、利用者さんのバイタルサイン（体温、脈拍、呼吸数、血圧など）や症状の変化を細かく記録し、行動や言動からも健康状態を評価していて、他の職種に比べ利用者さんと関わる機会も多いため、早く変化に気が付くことが可能です。

看護師からの情報は、医師が適切な治療方針を決定するためにも重要で、他に関わる職種にとっても重要な情報になります。

利用者さんと多職種との仲介役

看護師は多職種チームの中で重要な調整役を担っており、医師や理学療法士、栄養士などの専門職からの指示を利用者さんに分かりやすく伝え、利用者さんからの質問を専門職に伝えています。利用者さんの状態に関する重要な情報を共有し、各専門家の意見を取りまとめることで、チーム全体の治療方針を調整し、連携を強化します。こうして、看護師は多職種連携の中心的存在として、チーム医療の効果を最大限に引き出す役割を担っています。

在宅生活に向けた指導と教育

利用者さんが病院を退院後も安定した生活ができるように、指導や教育も行います。
服薬管理や食事・運動療法や傷の手当の方法など、ご自宅でも行なえるように具体的なアドバイスも行ないます。さらに、ご家族に対しても、ご自宅で過ごすための必要な知識やスキルを指導することで、再入院のリスクを軽減します。

さらに、退院後は訪問看護師が介入することで、より安全で安定した生活を送ることができます。

在宅看護の連携に関わる主な職種と役割

在宅看護で連携にかかわる職種はたくさんあります。今回は特に関わることの多い職種のそれぞれの役割や特徴をご紹介いたします。

様々な職種の方と関わるため誰が何の専門職なのか、特徴や考え方などを理解しておく必要があります。

医師

訪問看護は、主治医が訪問看護を必要と判断した際に、交付される書類に基づいて実施されるため、医師との連携が必須です。医師は訪問看護師と比較すると、訪問回数などが少なく利用者さんとの関わりが短時間のことが多いため、看護記録から利用者さんの日々の状況を把握することが一般的です。また、利用者さんの状態が悪化した場合や医療ケアのトラブルなどで看護師での判断が難しい場合には、医師へ直接、連絡を取り指示を仰ぐといった緊急の連携も必要となります。

歯科医師

歯科訪問診療はその言葉のごとく何らかの理由で歯科診療所に通院できない方に対し、歯科医師、歯科衛生士が自宅や介護施設、病院等に訪問し、歯科診療、口腔のケア、リハビリテーションを行うものです。多くの在宅歯科医療のなかでは、上記の３つのケアが同時に必要となります。
また高齢者の死因の上位となる肺炎の一つとなる誤嚥性肺炎の予防に口腔内のケアや嚥下のリハビリテーションは重要な働きをするため、歯科訪問診療との連携も重要なものとなります。

病院看護師

訪問看護では、医療機関で勤務する看護師とも連携が必要になる場合があります。退院後のケアを訪問看護師が担う場合には、退院前から入念に情報共有を行う必要があります。
利用者さんやご家族の医療ケア（喀痰吸引、経管栄養、気管切開部分の衛生管理など）の習得状況や、ADLのレベル、疾患の受け止め方など、訪問看護で重要となる利用者さんの情報は、病院看護師が最も把握していることが多いです。ご家族と連携し準備が必要になることも多いため余裕をもって情報を確認し、準備を整えておきましょう。

ケアマネジャー （介護支援専門員）

ケアマネジャーは介護支援専門員とも呼ばれ、医療や介護を必要とする利用者さんが適切なサービスを受けられるようにマネジメントを行う職種です。主にケアプランの作成やサービス事業者との連携・調整を行う専門職であり、作成したケアプランを元にケアマネジャーが訪問看護の依頼を行います。また、訪問看護師は利用者さんに関する気づきをケアマネジャーにも報告することで、ケアマネジャーは利用者さんの状態に合わせたプランの作成が可能になります。

医療ソーシャルワーカー

ソーシャルワーカーは、社会福祉士資格、または精神保健福祉士資格の取得者の総称されています。その中でも、医療機関でソーシャルワーカーとして働いている方たちのことを「医療ソーシャルワーカー」と呼んでいます。保険医療機関において、生活に問題を抱える人々に対して、問題の解決を実現するために医療機関や関係機関との調整や連携を行う専門職です。入院先や自宅において、利用者さんやご家族、医師からの相談に応じ、必要に応じて訪問看護の介入を依頼します。

訪問介護員

訪問介護員とは、在宅で生活している方々のお宅に訪問し、介護や生活援助の提供を行う専門職です。利用者さんへ直接的なケアを行う職種という点では共通していますが、訪問介護員は利用者さんの生活を支えるための身体介護や移動介助、調理、洗濯など「日常生活援助」をメインで行うため役割が異なります。しかし、利用者さんが必要とする医療ケアとして頻度の高い「喀痰吸引」「経管栄養」の医療行為については、看護師の指導の下、訪問介護員でも実施が可能であると法律で定められています。訪問看護師は、ヘルパーが安全に医療ケアを提供できるよう、指導や助言をする役割を担います。同時に訪問し、ケアにあたる場合もあります。

管理栄養士

管理栄養士の中でも、利用者さんやご家族の思いを理解し、医師や看護師と連携して最期まで「口から食べること」を支援する管理栄養士を「在宅訪問管理栄養士」と言います。
自宅で暮らしている場合、栄養指導を受ける機会が少なく、低栄養状態やフレイル（健康な状態と要介護状態の中間）になりやすいです。そのような状態を防ぐため、病気や介護の必要な方、そのご家族への栄養指導や調理指導を実施する専門職です。

薬剤師

在宅看護の場合、医療従事者による管理の範囲に限界があり、利用者さんやご家族が薬物治療について理解していない場合「飲み忘れ」や「管理方法ミス」「過剰服用」など命に関わるトラブルが発生してしまいます。そのようなトラブルを防ぐため、薬剤師が実際に訪問し、薬剤の提供や管理、服薬指導を行う場合もあります。
訪問看護師が副作用が出現している場合や内服状況に問題を見つけた場合には、医師と薬剤師に適切に報告を行う必要があります。

理学療法士

理学療法士は「自立」を目指し、運動療法や物理療法などを用いて、身体機能の維持・向上を図る専門職です。理学療法士は歩く・起き上がるなどの動作、筋骨格や胸郭の動き、運動に伴う脈拍の変動から、心肺機能や運動器の問題を評価します。
利用者さんの運動機能の回復・向上のため、関節可動域の拡大や筋力の強化や、動作練習・歩行練習などを行います。在宅で安全に生活するために重要な役割を担っています。

作業療法士

作業療法士は、「その人らしい」生活を実現するために、以下３つの能力を維持・改善を目指した支援を行います。

• 基本的動作能力（運動や感覚・知覚、精神や認知、心肺機能などの心身機能）

• 応用的動作能力（食事やトイレ、家事などの日常生活において必要な動作）

• 社会的適応能力（地域への参加、就労・就学に必要な能力）

他にも、生活環境改善のための相談や家庭内での問題のための相談調整、ライフスタイルの再設計など、さまざまな方法で「自分らしい生き方」を支援をします。

言語聴覚士

言語聴覚士は、言葉によるコミュニケーションに問題がある方へ自分らしい生活を構築できるよう支援する専門職です。
言葉によるコミュニケーションには、言語、聴覚、発声・発音、認知などの機能が関係しています。音声障害や失語症、構音障害などで問題が生じている機能の仕組みを明らかにし、必要に応じて訓練や指導をします。また、摂食・嚥下機能も専門分野となるため、安全な食事を支援します。

民生委員や地域支援者

民生委員法に基づいて厚生労働大臣から委嘱された非常勤の地方公務員のことであり、社会福祉の増進のため、地域住民の立場から生活や福祉全般に関する相談・援助活動を行っています。また、地域支援者とは、避難行動要支援者へ普段からの見守りや災害が発生、または災害 が発生するおそれがあるときに、避難支援や安否確認、避難所での生活支援を行います。日ごろから地域の住民を見守っているため、訪問時間外にトラブルがあった際に、連携を取っておくことで対応がしやすくなります。

在宅看護で多職種連携を行うメリット

前項では多職種連携がなぜ必要なのかを解説いたしました。こちらでは多職種連携を行うメリットを3つご紹介いたします。職種間で連携を行う際は自分たちだけでなく、利用者さんにとってどんなメリットがあるか理解しておくことが重要です。 

質のよいケアを提供できる

複数の職種がそれぞれの専門的な視点でアセスメントを行い、他職種に治療やケアの内容を共有することで、連携しているチーム全体で利用者さんの状態をより把握することができます。また、問題に対して職種ごとに担当を決め、各職種が専門的な視点で問題に取り組むことで、その利用者さんに対するケアの質の向上が期待できます。

ただし、利用者さんによって関わる職種が異なる場合があるため、どの職種と連携を図るのか検討しながら柔軟に対応する必要があります。 

幅広いニーズに柔軟に対応できる

日本では、生活習慣病や認知症などいくつもの慢性疾患と付き合いながら在宅で生活する方が増えています。また、生活様式や家族関係の違いなど、利用者さんの社会背景は複雑化しています。それにより、求められる医療ニーズは多様化しているため、1職種でできることに限界があります。そこで、多職種連携により柔軟に対応することが大切なポイントとなっています。多職種連携を行うことにより様々なアプローチが可能となり、利用者さんの症状や置かれている状況ごとに異なるニーズにも対応できるようになります。

補えない分野をカバーし合える

専門知識を有する分野は職種ごとに異なります。そのため一つの課題に対して専門職ごとに解決策やアプローチ方法が異なる場合があります。看護師の視点からでは解決できないことが他の職種の方に相談することで解決に繫がるということも十分にあります。

それぞれの職種がお互いに不足している専門知識を補い合うことで、利用者さんのQOL向上やケアの質の向上を実現できます。

在宅看護において多職種連携を成功させる方法

職種間で連携する重要性などはご理解いただけましたでしょうか。こちらの章では多職種連携を成功させる5つのポイントをご紹介いたします。様々な職種の方と関わる中でトラブルや連携ミスが起きてしまわないようポイントを意識した連携を心がけましょう。

共通の目標を設定する

訪問看護では多くの職種が関わるため、利用者さんにとっての重大な課題や出来事を把握し、「どんな生活を実現したいのか」という目標に向かって各々が専門性を発揮することで、より良いケアが可能となります。目標が明確になっていないと職種間で認識に食い違いが生じてしまいやすくなります。また、利用者さんとそのご家族間でも目標が違うこともあるので、利用者さんとご家族を含めた多職種全員のなかで、明確にすることが大切です。

職種間でのコミュニケーションを意識する

多職種連携では、職種間における良好なコミュニケーションが重要です。利用者さんの変化に気づいた際は、関連する職種に早急に共有しましょう。ただ、入手した情報は十分に吟味し、不必要な情報を安易に伝えないという判断も必要となります。
職種間でタイムリーな情報共有を心がけることはもちろん、それぞれの専門職が同じ言葉を違った意味で使っていないか、他職種の理解が追いつかない専門用語を使用していないかということもないようにしましょう。

職種ごとの役割を把握する

スムーズな連携を実現するには、それぞれの職種の役割や、得意・不得意をきちんと理解することが必要です。
利用者さんに対する訪問看護師としての役割だけでなく、多職種連携のなかでの訪問看護師の役割を把握し、どのようなスキルを発揮するべきか意識して動くことが重要です。また、一人の利用者さんに対してどのような多職種が関わっているのか、地域の状況や利用者さんの課題は何なのかということも合わせて理解しましょう。

各々の専門性を生かす

自分自身の専門分野に関しては、きちんと責任をもって対応をし、専門性を活かしてチームにどのように貢献できたかを考える機会を設けることが重要です。そして今後改善すべき点があればすぐに改善をすることで、スキルアップにも繋がります。
そのように、それぞれの職種が各々の専門性を活かすことで、より良いケアを提供することができます。

風通しのよい関係性を構築する

職種間のフラットな関係性がコミュニケーションを増やし、チームワークの向上に繫げることができます。
職種間での関係性が無いと、率直な意見交換やタイムリーな情報のやり取りがしにくくなります。他職種の専門性や考え方を知ることでお互い尊重し合うことに繋がります。
職種間での関係性をより良くしようという姿勢を大切に、自分自身が訪問看護ステーションのスタッフとして何ができるのか考えてみることも大切です。

多職種連携の課題点

今後さらに多職種連携を効果的に発揮するためには、解決すべき課題もあります。
多職種連携を行う上では、大前提として高い専門性を発揮することが必要であり、その上で他職種のことを理解する必要があります。こういった動きができるようになるためには専門スキルの向上に加えてコミュニケーション能力の向上といった人材育成が必要となります。
また、一人ひとりの利用者さんと向き合い、より良いケアを実現するための心と時間のゆとりも必要になります。
ですが、日々の業務に追われ、教育や研修の時間が確保できていない、他職種の方と密なコミュニケーションをとる時間を確保できていない、一人ひとりの利用者さんのことを考えたり議論したりする時間を確保できていない、といった「時間確保」に課題を感じていらっしゃる方も多いのではないでしょうか。そういったときにはICTを活用して業務改善を図り、ゆとりのある時間を創出することも重要になります。

看護・介護職員連携強化加算とは

看護・介護職員連携強化加算とは、訪問看護ステーション等が、喀痰吸引等を行う『登録特定行為事業者』として登録している訪問介護事業所と連携し、訪問介護員が喀痰吸引等を実施することを支援することで算定できる加算です。2012年度の介護報酬改正で創設されました。

看護・介護職員連携強化加算の算定要件

看護・介護職員連携強化加算の算定要件は厚生労働省によって、以下のように定められています。

・喀痰吸引などの業務をスムーズに行うために、業務に関する計画書と報告書を作成し、緊急時の対応について助言を行うこと。
・訪問介護職員と訪問看護職員が同行して利用者宅を訪問し、介護・看護サービスを実施すること。また利用者に対する安全なサービス提供の体制を整備、連携体制を確保するための会議に参加すること。
・訪問介護職員と訪問看護職員が同行し業務を行ったり会議に出席したりした記録をつけること。
・24時間緊急時に対応できる体制を整えて、緊急時訪問看護加算を届出をしていること。

上記の4つを実施しなければ、加算の算定ができないので、計画書の作成や記録、届出などは細目に作成しておくことが重要です。

看護・介護職員連携強化加算の単位数

看護・介護職員連携強化加算の単位数は、次のとおりです。

・介護保険　250単位/月
・医療保険　2500円/月

看護・介護職員連携強化加算の注意点

看護・介護職員連携強化加算を算定するために、3つ注意点があります。

・毎月1回目に同行または会議へ参加した日の、訪問看護を実施した日に単位数を加算する
・訪問介護員に同行して喀痰吸引などを行った場合、通常の業務時間より時間がかかってもケアプランで定められた訪問看護費を算定する
・訪問介護員の技術向上目的で同行業務を実施した場合は、加算算定がされない

このような加算も活用することで、多職種連携の強化にも繋がります。
算定要件や注意点を確認して、算定できる加算は取得していきましょう。

在宅看護の多職種連携を『ZEST』がサポート

より良いケアを実現するための多職種連携において、時間の確保は重要課題です。そういった中で、『ZEST』は「スケジュール作成業務」「移動時間」「ケアマネジャーさんとの調整業務」といった時間を削減し、利用者さんと向き合うための時間創出に貢献することが可能です。

訪問スケジュールの自動作成で作業時間を短縮

AI搭載 訪問スケジュール自動作成クラウド『ZEST』は、AIがスケジュール作成者に代わって、利用者さんの希望時間や利用者さんと職員のマッチング項目、職員の勤務シフトなどの条件に加え、担当者の固定やチーム制、ローテーション、複数名による同行訪問、施設やご夫婦への訪問など業界ならではの条件まで考慮し、人が考え抜いたかのような最適解をご提案します。最短1秒（※）でスケジュール作成ができるため、スケジュールを作成する管理者などの負担を軽減し、本来やるべき業務ができるようになります。

さらには、Googleマップと連携しているため、効率的な移動ルートを自動で計算し、効率的な訪問ルートで1日の訪問可能件数を増やし、スタッフの移動による負担を軽減します。

また、このツールはタブレット・スマホでも活用できるものとなっているため、外出先でも新規依頼の受入れ可否の判断や、調整がしやすくなります。

『ZEST HUB』で多職種との連携もカンタン・会議予定も管理

スマートフォンから、自分の1日の予定を確認できる『ZEST HUB』では、訪問予定に加え、訪問以外の予定、移動時間と空き時間も確認ができます。サービス担当者会議などの訪問以外の予定や空き時間を一目で確認できるので、訪問と組み合わせて効率的な管理が可能になります。

さらに『ZEST HUB』上で利用者さん情報、申し送りのメモが確認でき、カルテやレセプト、チャットツールなどにも簡単に遷移できるため、時間がない中でもスムーズに記録・参照、連携でき、多職種連携の強化に貢献します。

まとめ

今回は在宅看護での多職種連携について解説しました。一人の利用者さんに対し様々な職種が関わる中で、同じ目標の達成に向けて働くのは想像以上に難しいことです。
その中での苦労や負担を『ZEST』の導入によって少しでも軽減し、利用者さんのために時間を創出できればと考えています。
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