看護における情報収集の目的と重要性｜新人からベテランまで役立つ実践ガイド

訪問看護を含む看護現場において、適切な情報収集は質の高いケアを提供する上で不可欠な要素です。利用者さんの全体像を深く理解することは、その人らしい生活を支える基盤となります。

ここでは、看護現場、特に訪問看護における情報収集の目的、方法、収集すべき項目、注意点、そして効率化のための準備や課題と解決策について解説します。

看護現場における情報収集の目的

看護現場において情報収集は、ケアの質を高め、利用者さんの安全を確保し、信頼関係を築くための基盤となります。ここでは、情報収集の主な目的を2つの視点から掘り下げていきます。

医療ミス・事故を防ぐ

利用者さんの安全を確保し、医療上の過誤や事故を防ぐには、正確な情報収集が欠かせません。看護師が行うケアは利用者さんの生命に直結するため、情報が不正確なままでは重大な問題を引き起こす可能性があります。適切な情報収集を通じて、利用者さんの既往歴、アレルギー、服薬状況などを把握することで、事故を未然に防ぎ、より質の高いケアを提供することができます。

利用者さんと看護師の信頼関係を構築

利用者さんが抱える不安な気持ちや治療への要望を把握し、看護ケアに反映させることは、利用者さんと看護師の間の信頼関係を築く上で非常に重要です。親身に話を聞いてもらい、その要望が実際のケアに生かされていると感じれば、利用者さんは看護師や医師に対して安心感を抱きやすくなります。利用者さん自身を深く理解し、治療に対して前向きに取り組めるような関係性を築くためにも、このような情報収集は不可欠です。

看護現場での情報収集の方法

適切な情報収集は、質の高い訪問看護サービスを提供する上で不可欠です。ここでは、多岐にわたる情報源と収集方法について具体的に解説します。

情報収集の方法

電子カルテや看護記録といった記録媒体から収集する方法

既存の情報を事前に把握することで、利用者さんへの負担を減らし、業務効率を高められます。知りたい情報がどこにあるかを認識しておくことが重要です。

利用者さん本人から収集する方法

会話だけでなく、利用者さんの表情や様子を観察することも大切です。記録媒体からは得られない情報は利用者さんとの会話や表情から得ることができます。また、特に訪問看護では、ベッドサイドや部屋の様子からヒントが得られることもあります。さりげない会話などから情報を収集しましょう。

多様な情報源と手段

記録

サマリー、訪問看護指示書、訪問看護計画書などの記録物を参照し、経過やケア体制を知る。発行日や更新日を確認し、常に新しい情報を把握するよう留意が必要です。

観察

利用者さんやご家族の状況（表情、対応、生活動作、生活活動など）や療養環境（住環境、地域環境など）、人的関係（家族関係、インフォーマルサポートなど）を観察します。

コミュニケーション

訪問、面接、電話での会話を通じて、利用者さん・ご家族と話をします。共感や受容する姿勢を持ち、会話の方法を工夫しましょう。

フィジカルアセスメント

視診、聴診、触診、打診、計測による身体情報やバイタルサイン、検査所見などを確認しましょう。

訪問看護で収集すべき情報の主な項目（利用者さんの総合的機能を構成する4つの領域）

訪問看護では、利用者さん一人ひとりに合わせた質の高いケアを提供するために、多角的な視点から情報を収集・整理することが求められます。ここでは、利用者さんの総合的な機能を構成する以下の4つの主要な領域に沿って、具体的に収集すべき情報項目を解説します。

1.疾患・医療ケア

2.活動

3.環境

4.理解・意向

これらの領域に沿って情報を収集することで、利用者の全体像を立体的に把握することができます。

情報収集の際のポイント

ここでは、情報収集を効果的かつ適切に行うための重要なポイントについて解説します。

段階的かつ意図的な情報収集を行う

利用者さんの情報量は膨大で多岐にわたるため、情報の重要度と優先順位を考慮し、意図的に集めることが重要です。看護計画策定時は、一度に全てを把握しようとはせず、段階的に整理し不足分を収集します。特に訪問看護導入時に収集した情報が、看護過程の展開に影響します。また、導入時の面談では、氏名、年齢、疾患名など最低限の情報は事前に整理しておき、さらに深い情報を収集できるようにしましょう。

取得すべき情報の優先順位付け

情報収集開始前に、取得すべき情報の優先順位を明確にすることが大切です。優先順位をつけることで、どの項目を重点的に確認すれば良いかが明確になり、作業時間を適切に配分できるようになります。これにより、スムーズな情報収集と業務の効率化につながります。

看護記録やこれまでの経過の把握と記録媒体の活用

情報を集める際は、これまでの経過や看護記録を把握した上で、コミュニケーションを取ります。記録のアセスメントと看護計画を参考に、集める情報を明確にすることが重要です。記録媒体（電子カルテ等）などの情報の場所や記録方法を把握することで、スムーズかつ正確な収集・記録が可能になり、担当者が変わっても情報共有と信頼獲得に役立ちます。

利用者さん自身への観察とコミュニケーションを通じた情報収集

記録だけでなく、利用者さんの表情や様子を観察することも重要です。不安や悩みなどの心理的な情報は、本人とのコミュニケーションを通じてのみ把握可能です。日常的なコミュニケーションで信頼関係を構築すると、より詳しい情報を話してくれるようになります。訪問看護では、部屋の様子を観察することも状況把握に有効です。ニーズと要望の理解・整理も重要であり、ニーズ把握にはヒアリングスキルと信頼関係の構築が不可欠です。

プライベートな情報収集における配慮と信頼関係構築

利用者さんとの信頼関係が十分に構築されていない状態で、ご家族のことや病気への気持ちなど、プライベートでデリケートな部分に深く踏み込みすぎないことが重要です。まずは日常的な会話を通じて信頼関係を築き、利用者さんにとって話しやすい環境を整えましょう。信頼関係構築後に徐々に詳しい質問をするか、日常会話の中で自然と話題に触れるタイミングを待つことも重要です。部屋の観察においても、利用者さんが不快に感じないよう細心の配慮が必要です。

情報の更新の継続的な実施

在宅療養の経過は長期間にわたることが多いため、利用者さんに関連する情報は常に変化し続けます。したがって、最新の情報を把握し、継続的に更新していく必要があります。健康状態やケア、治療に対する意向だけでなく、家族構成やサービス利用状況なども変化する可能性があるため注意が必要です。

個人情報の保護と必要最小限の共有

情報の大半は個人情報であるため、その取り扱いに際しては、利用者さんのプライバシーを尊重し、守秘義務を厳守するよう心がける必要があります。訪問看護においては、多職種が利用者さんの情報を共有する必要がありますが、利用者さんの意向を尊重し、必要最小限の情報のみを共有することで、権利を保護しつつ、関係者間での情報共有の利便性を両立させるバランスが求められます。

多職種連携における適切な情報共有

訪問看護では、担当の看護師が変わるたびに利用者さんが同じ質問に答える必要がないよう配慮すべきです。集めた情報はその都度記録し、他の看護師が見ても状況がすぐにわかるようにしておくことが重要です。担当者が変わっても情報がきちんと共有されていれば、利用者さんは安心感を得られます。

このため、多職種間で情報を共有する仕組みを早急に整える必要があります。看護記録システムや電子カルテシステムの申し送り機能などを活用するのも効果的な方法です。

効率的な情報収集のためにできる事前準備

利用者さんへ質の高いケアを継続的に提供するためには、情報収集の効率化が不可欠です。ここでは、日々の業務負担を軽減し、よりスムーズな情報収集を可能にするための具体的な事前準備についてご紹介します。

記録媒体（電子カルテ）の使用方法をマスターする

電子カルテのような記録媒体をスムーズに使いこなせるようにすることは、必要な情報へ素早くたどり着き、情報収集にかかる時間を短縮するために非常に重要です。加えて、集めた情報を正確に記録・共有するためにも不可欠です

病態生理、検査内容（結果）への理解を深める

疾患の原因、症状、治療法をあらかじめ理解しておくことで、情報収集や整理をスムーズに進められ、その都度調べる手間を省くことができます。これにより、作業時間を短縮できるだけでなく、資料確認などに時間を割く余裕が生まれ、ミスの防止にもつながります。

日常的に看護の知識を高める

検査項目・内容や数値に関する知識を深めることは、収集すべき情報や異常の判別を理解するために不可欠です。書籍や医学雑誌などを読むなどして、医療に関する知識を常にアップデートする姿勢が重要です。

看護における情報収集の課題と解決策

訪問看護の現場では、情報収集に関して様々な課題に直面することがあります。ここでは、多くの看護師が共通して抱える情報収集の課題とその解決策について、具体的な方法とともに解説します。

情報収集に時間がかかる、必要な情報がわからない

これは多くの新人看護師が抱える課題ですが、その根本的な原因は情報収集前の準備不足にあることが多いです。具体的には、カルテや看護記録の確認が不足している可能性があります。解決策としては、事前にカルテや看護記録を確認し、『どのような情報が必要か？』『どの情報を優先的に収集するのか？』を明確にすることです。これにより、無駄な確認作業を省略し、時間短縮に繋がります。

担当者が変わることで情報が錯綜する

情報が整理されていないことで、統一したケアができないリスクが高まります。

解決策として、収集した情報は都度記録し、第三者が確認しても状況を把握できるようにすることが重要です。担当者が変更されても情報が共有されている状態は、利用者の安心感に繋がります。看護師同士の理解に誤解が生じないよう、記録の書き方を統一したり、電子カルテで記入方法を工夫したりすることも有効です。

申し送りに時間がかかる

看護師同士での情報共有は必須ですが、すべての利用者さんの情報を毎日口頭で申し送りしていると、膨大な時間を費やすことになります。

解決策として、看護記録システムや電子カルテシステムの申し送り機能などを利用することで、口頭での申し送りを不要にできます。お知らせ機能を使えば、その場にいないスタッフへも周知が可能です。多職種連携における情報共有も重要であり、各職種が同じ質問を繰り返すことによる利用者さんの負担を軽減するため、情報共有方法を早期に構築する必要があるでしょう。

収益改善改善プラットフォーム『ZEST』の活用で情報収集もスムーズに

「ZEST」は在宅医療・介護業界の事業所の収益最大化をサポートするプラットフォームを提供しております。訪問サービスに欠かせない訪問スケジュール作成を通して蓄積された様々なデータを活用し、事業所の収益改善に欠かせない活動をサポートします。

「ZEST SCHEDULE」を中心に、柔軟で先進的な働き方を実現する「ZEST HUB」、地域連携先の関係性構築をサポートする「ZEST RRM」、リアルタイムの空き状況を簡単に共有する「ZEST MEET」、あらゆるステーションの経営指標を見える化する「ZEST BOARD」の5つのプロダクトを展開しています。

これらを活用いただくことで、「稼働率の向上」、「採用できる・定着する職場環境づくり」、「営業効率の最大化」のすべてをサポートし、最終的に安定したケアを提供し続けることのできる事業所経営・運営に貢献します。

「ZEST SCHEDULE」で稼働率の高い効率的なスケジュールを自動で作成

「ZEST SCHEDULE」とは、スケジュール作成者に代わって、利用者さんの希望時間や利用者さんと職員のマッチング項目、職員の勤務シフトなどの条件に加え、担当者の固定やチーム制、ローテーション、複数名による同行訪問、施設やご夫婦への訪問など業界ならではの条件まで考慮し、人が考え抜いたかのような最適解をご提案するスケジュール自動作成システムです。最短1秒（※）でスケジュール作成ができるため、スケジュールを作成する管理者などの負担を軽減し、本来やるべき業務ができるようになります。

スケジュール管理に費やしていた時間をカンファレンスの計画や実施など利用者さんのために使うことができます。

さらには、Googleマップと連携しているため、効率的な移動ルートを自動で計算し、効率的な訪問ルートで1日の訪問可能件数を増やし、スタッフの移動による負担を軽減します。

利用者さんの情報を登録する時点で、保険種別の登録を行い、訪問頻度や曜日の登録も行うので、保険種別や訪問時間、頻度を間違えてしまう心配も不要です。さらに、サービスによって色の変更がカスタマイズできるため、保険種別や特指示などによって、スケジュールの色をカスタマイズして、一目で見分けがつくようにすることも可能です。

※データ量、ネット環境、条件の複雑さによって時間は変動します。

『ZESTHUB』で訪問先でも簡単に確認・記録。

柔軟で先進的な働き方を実現する『ZEST HUB』では、『ZEST HUB』上で利用者さん情報、申し送りのメモが確認でき、カルテやレセプト、チャットツールなどにも簡単に遷移が可能です。時間がない中でもスムーズにアセスメント項目を記録・参照ができるため、業務を効率的に進めることができます。

さらに、『ZEST HUB』では、訪問予定に加え、訪問以外の予定、移動時間と空き時間も確認ができます。カンファレンスやサービス担当者会議などの訪問以外の予定や空き時間を一目で確認できるので、「この空き時間でこの作業をしよう」と先を見据えたスケジュール管理が可能になり、空き時間を有効活用する生産性の高い働き方が可能になります。

まとめ

医療ミス・事故防止や利用者さんとの信頼関係構築のために、看護現場での情報収集は必須の業務です。

記録媒体からの情報収集だけでなく、実際に目の前にいる利用者さんとのコミュニケーションも非常に大切であり、利用者さんの気持ちやタイミングを尊重し、プライベートやデリケートな話題には慎重に触れるべきです。効率的かつ適切な情報収集を行い、それを看護師や医師間で適切に共有するためには、電子カルテや看護記録システムをうまく活用することが推奨されています。

ZESTでは、毎日無料オンライン説明会を行っておりますので、ご興味がございましたら是非お申込みください。

お役立ち情報の他に無料セミナーなどを行っております。実際に『ZEST』を導入して業務効率化に成功している事業所の経営者にご登壇いただくセミナーもございますので、是非ご参加ください。

最後までお読みいただきありがとうございました。