訪問介護計画書（ケアプラン）の作成の流れや記入例、作成のポイントを徹底解説

訪問介護計画書は、訪問介護のサービスを提供する上で、必ず作成しなければならない書類です。サービス提供責任者が作成した計画書をもとに、介護士がサービスを提供します。

今回の記事では、訪問介護計画書を作成する目的や概要・記載項目・作成時のポイントをご紹介します。

介護計画書（ケアプラン）とは？

厚生労働省の運営基準では、訪問介護計画書の作成が義務付けられています。利用者さんへサービスを提供する上で必ず作成しなければならないものとなります。

訪問介護計画書は利用者さんに適切なサービスを提供するために重要な役割があり、利用者さんご本人やご家族に、サービスの内容や目標を説明し、同意を得るためにも使用します。

介護計画書の目的と重要性

介護計画書、あるいはケアプランとは、利用者がどのような介護サービスを受けるのか、そしてどのような目標に向かっていくのかという介護に関する内容をまとめた計画書類を指します。

介護が必要になり、要支援・要介護認定を受けた高齢者が介護保険サービスを利用するためには、このケアプランが必要不可欠です。

ケアプランは、利用者とその家族の状況や環境を考慮に入れ、提供すべき介護サービスの目標と具体的な内容を定めたものであり、利用者一人ひとりに適切な介護サービスを提供するために欠かせないものとなっています。

通常、介護計画の作成は、介護の専門家であるケアマネージャー（介護支援専門員）の主要な業務の一つです。ケアマネージャーは、利用者や家族からの相談を受けて状況や要望をヒアリングし、介護事業者や施設との調整も行いながら、適切なサービスが受けられるよう計画を立てます。

ただし、ごくまれに利用者本人やそのご家族が作成することも可能です（セルフケアプラン）。

介護計画書の種類

ケアプランは、対象者やサービス内容によって以下の3種類に分類されます。

居宅サービス計画書は、在宅介護サービスを受ける際に必要となるもので、一般的に「ケアプラン」と呼ばれることが多いです。

介護予防サービス・支援計画書の書類構成

介護予防サービス・支援は、要介護状態になることを予防し、生活機能の維持・向上をサポートするサービスです。要支援1または2に認定された方がサービスを受ける場合、介護予防サービス・支援計画書の作成が必要となります,。

この計画は、以下の3つの書類から構成されています。

1. 介護予防サービス・支援計画書：利用者の基本情報やニーズ・課題、それらを解決するための方針や具体的な支援計画を記載します。

2. 介護予防支援経過記録：時系列的に実施した予防支援の内容（利用者やご家族とのやりとり、サービス担当者会議の要点など）について記録します。

3. 介護予防サービス・支援評価表：実施した予防サービス・支援によって目標が達成できているかどうかの評価、目標達成できなかった原因の分析、今後の方針を明らかにするための書類です。

介護計画書（ケアプラン）を作成する7つの手順（ケアマネジメントプロセス）

ケアプランは、ケアマネージャーが利用者からの相談を受け、状況を把握し、課題解決のためのプランを計画し、サービスの提供や調整を行う一連の流れ、「ケアマネジメントプロセス」に基づいて作成されます,。

このプロセスは、次の7つの手順から構成されています,。

1. インテーク（相談受付）：利用者の現状や希望などを把握するための最初の重要なステップで、面談や相談を通じて、利用者や家族の悩み、希望、体調、家庭環境などが聞き取られます,。

2. アセスメント（課題分析）：利用者の自宅を訪問し、健康状態や介護の状況、家庭環境、希望などを確認し、医療関係者からの情報も加味した上で、どのような介護サービスを必要とするのかを判断するために課題を分析します,。

3. ケアプラン原案の作成：アセスメントで得られた情報を基にして、介護の状況や本人・家族の希望を軸に必要なサービスを検討し、原案を作成します,。

4. サービス担当者会議：ケアマネージャー、利用者、家族、介護サービス提供事業者、主治医などの関係者が出席し、ケアプランの内容について協議し、共通認識と目標の共有を図ります,。

5. ケアプラン原案の修正・再提案・同意：会議で出た意見や相違点を基に修正を行い、最終的に利用者や家族から文書で同意を得ます,。

6. ケアプランの交付：同意が得られたら、完成したケアプランは利用者、その家族、そして介護サービス提供事業者に交付されます,。

7. モニタリング：ケアプランに基づいたサービスが適切に提供されているかを確認するステップで、ケアマネージャーは最低でも月に1回以上は利用者の自宅へ訪問します,。

居宅サービス計画書（ケアプラン）の構成と書き方

居宅サービス計画書は、一般的に第1表から第7表までの7枚構成で作成されます。これは、介護支援専門員が課題分析の結果を踏まえて計画（ケアプラン）を作成する思考の順序や要点を表したものであり、単なる記録用紙ではありません。

居宅サービス計画書は7枚構成

全7枚のうち、第1表、第2表、第3表、第6表、第7表の5枚の書類が利用者や介護サービス提供事業所へ交付されます。第4表と第5表は、主にケアマネージャーが情報整理のために使用する書類であり、交付は行いません。

効率的な作成の順番

第1表〜第3表を作成する際、次の順番で進めると、具体的な内容と全体の方針とのずれを防ぐことができるため推奨されます,。

1. 第2表：課題・目標・具体的なサービス内容

2. 第3表：1週間のスケジュール及び主な活動

3. 第1表：総合的な方針

【第1表】居宅サービス計画書(1)の書き方

第1表は、利用者の基本情報や総合的な援助方針を記載する書類です。

初回・紹介・継続

記載要領
当該事業所で初めて居宅介護支援を受ける場合は「初回」に、他の事業所や介護保険施設から紹介された場合は「紹介」に、既に当該事業所から支援を受けている場合は「継続」に〇を付します。

理由
「紹介」を設けることで、サービス担当者会議の場において、紹介利用者であるにも関わらず、それまでの支援記録を参考にしないような事態を防止することができます。

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

記載要領
利用者及びその家族が、どのようなサービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて意向を踏まえた結果を記載します。意向が異なる場合は、それぞれの主訴を区別して記載します。

理由
介護や支援を受けつつ、利用者や家族が家庭や地域社会の構成員として自立した主体的・能動的な生活を送ることが重要であるため、その生活への欲求を明確に把握する必要があります。

総合的な援助の方針

記載要領
課題分析により抽出されたニーズに対応し、介護支援専門員をはじめとする各種サービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、ケアチーム全体が共有する理念を含む援助の指針を具体的に記載します,,。

緊急時の対応
発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合は、対応機関やその連絡先、緊急時を想定した対応の方法等について記載することが望ましいとされています,,。

生活援助中心型の算定理由

記載要領
生活援助中心型の訪問介護を位置付ける必要がある場合に、「1.一人暮らし」「2.家族等が障害、疾病等」または「3.その他」を選択し○を付します。

「3.その他」を選択した場合、その事情の内容を簡潔明瞭に記載します。事情の内容の例としては、家族が高齢で筋力が低下していて行うのが難しい家事がある場合や、家族が介護疲れで共倒れ等の深刻な問題が起きてしまう恐れがある場合などが挙げられます。

【第2表】居宅サービス計画書(2)の書き方

第2表は、利用者の課題、目標、それを解決するためのサービス内容を記入する、ケアプランの核となる書類です。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

記載要領
利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題（ニーズ）についてその相互関係をも含めて明らかにし、波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載します。

留意点
介護保険給付以外の社会的な制度やインフォーマルなサービスにより解決されるべき課題についても、居宅サービス計画に位置付けるよう努めることが大切です。

目標（長期目標・短期目標・期間）

記載要領
▪ 長期目標: 個々の解決すべき課題に対応して設定する最終的な目標を記載します。
▪ 短期目標: 長期目標達成のための段階的な目標であり、必要な援助内容は主に短期目標に対応して導き出されます。

共通の留意点
目標は抽象的な言葉ではなく、誰にもわかりやすい具体的な内容で記載し、かつ実際に解決が可能と見込まれるものでなければなりません,。

緊急時の対応
緊急対応が必要になった場合、一時的にサービスは大きく変動しますが、目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で再度見直しを行います,。

援助内容

記載要領
「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載します。

 留意点
家族等による援助や必要に応じて保険給付対象外サービスも明記し、全体としてどのようなサービス体制が組まれているかを明らかにすることが重要です。

【第3表】週間サービス計画表の書き方

第3表は、第2表の内容に基づき、サービスを組み合わせた週間スケジュールを組む書類です。

週間スケジュール
介護保険サービスだけでなく、家族などから受ける介護や援助内容についても記入し、詳細なスケジュールを作成します,。

主な日常生活上の活動
利用者の起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載します。入浴、清拭、洗面、口腔清掃、整容、更衣、水分補給、体位変換、家族の来訪や支援など、家族の支援や利用者のセルフケアなどを含む生活全体を記載します,。

週単位以外のサービス
各月に利用する短期入所等、福祉用具、住宅改修、医療機関等への受診状況や通院状況、その他の外出や「多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービス」などを記載します,。

【第4表】サービス担当者会議の要点の書き方（交付されない書類）

第4表は、会議の要点を簡潔にまとめた書類であり、利用者やサービス提供事業所への交付は行いません。

会議出席者
出席者の「所属（職種）」及び「氏名」を記載します,。本人や家族が欠席した場合は、その者の「所属（職種）」「氏名」及び欠席した理由についても記入します,。

検討した項目
サービス担当者会議を開催しない場合には、その理由を記載するとともに、サービス担当者の氏名、照会（依頼）年月日、照会（依頼）した内容及び回答を記載します,。

結論
当該会議における結論について記載します,。

残された課題
社会資源が地域に不足しているため未充足となった場合や、必要と考えられるが本人の希望等により利用しなかった居宅サービス、次回の開催時期・開催方針などを記載します。第三者が読んでも内容を把握、理解できるように記載することが必要です。

【第5表】居宅介護支援経過の書き方（交付されない書類）

第5表は、ケアマネジメントを推進する上での判断の根拠や介護報酬請求に係る内容等を記録する書類であり、利用者及びサービス提供事業者への交付は行われません。

記載内容
モニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等について記載します。

記録方法
記録の日付や情報収集の手段（「訪問」（訪問先を記載）、「電話」・「ＦＡＸ」・「メール」（発信・受信がわかるように記載）等）と、その内容について時系列で誰もが理解できるように記載します。

表現
客観的な事実や判断の根拠を、簡潔かつ適切な表現で記載します,。具体的には、文章における主語と述語を明確にする、共通的でない略語や専門用語は用いない、箇条書きを活用する、等わかりやすく記載します。ケアマネージャーの主観と客観が混在しないように注意しなければなりません。

【第7表】サービス利用票別表における計算

第7表は、利用明細書のような意味を持ち、第6表と同様に給付管理上重要となる書類です。第7表では、支給限度管理の対象となるサービス全てを転記し、単位数と費用の計算を行います。

集計行の挿入
記載はサービス提供事業所ごとに行い、事業所またはサービス種類（サービスコードの上二桁）が変わる毎に、その事業所またはサービス種類毎の集計値を記載するための集計行を1行ずつ挿入する必要があります,。

割引後単位数
料金割引を行っている場合、割引後の率（割引後率＝100％－割引率（％））割引後の単位数（小数点以下四捨五入）を記載します,。

支給限度管理
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、種類支給限度基準を超える単位数を算出し、さらに全体を通して区分支給限度基準を超える単位数を算出し、区分支給限度基準内単位数を確定させます。

費用総額と利用者負担
確定した区分支給限度基準内単位数に単位数単価を乗じて費用総額（保険対象分）を算出し、そこから保険給付額と利用者負担額（保険対象分）を計算します。区分支給限度基準を超えた単位数については、全額利用者負担として算出されます。

短期入所利用日数
要介護認定期間中の短期入所利用日数について、前月までの利用日数、当月の計画利用日数、累積利用日数を記載します。

訪問介護計画書の作り方と作成時のポイント

訪問介護計画書は、居宅介護支援事業所のケアプランに基づき、サービス提供責任者が作成する、サービスを提供する上で必ず作成しなければならない書類です,。

訪問介護計画書の作成目的

訪問介護計画書は、利用者一人ひとりのニーズに合わせたケアを提供するための重要なツールです。

内容を利用者、ご家族、介護者全員で共有し、短期・長期目標やサービス内容を確認することで、適切な介護の実施と目標達成を目指します。また、他の介護サービスとの連携を図り、情報共有するためにも役立ちます。

記載する主な内容

訪問介護計画書には以下の内容を記載します。

 利用者さんの基本情報・状況：
氏名、要介護度、介護保険証番号、病歴、身体機能、認知機能、生活状況などを簡潔に記載します。

援助目標：
課題解決のゴールを長期目標と短期目標に分けて具体的に記載します。目標は、ケアに関わる全員が同じ目標を認識することで、ケアの効果を向上させることが可能です。

援助内容・提供時間：
サービスの内容、提供時期、提供方法、所要時間を詳しく記載し、どのスタッフが訪問してもサービスの質を維持することが可能になるようにします,。

課題（ニーズ）の特定：
サービス提供責任者は、アセスメントを通じて、利用者さんが自覚している「欲しいもの」ではなく、専門職が客観的な視点から判断した「必要な支援」課題（ニーズ）を特定することが非常に重要です。

利用者さん、ご家族へのお願い（留意点）：
訪問介護のサービスは、「日常生活を営むのに支障がない援助は行うことができない」とされています,。そのため、来客対応、ペットのお世話、利用者さんが利用しない部屋の掃除、利用者さん以外の食事を作るなどはサービスの対象外であることを事前に確認し、計画書に明記することが重要です。

作成のポイント

①ケアプランに基づいた内容にする
訪問介護計画書は、ケアマネジャーが作成するケアプランで設定された目標やサービスの内容と、ずれがないように作成していく必要があります,。

②わかりやすい表現を用いる
計画書は利用者やご家族にも内容を理解してもらう必要があるため、専門用語を避け、わかりやすい表現を用いることが重要です。簡潔にまとめ、ケアの方法などを記載する場合は、図や表を用いることも有効です。

通所介護計画書の作成手順と記入のポイント

通所介護計画書は、事業者が通所介護サービスを提供する利用者ごとに作成する計画書であり、介護保険が適用されるサービスの提供には必須の書類です,。

通所介護計画書を作成する目的

通所介護計画書を作成する主な目的は以下の通りです。

・利用者やご家族に安心感を与えるため

・スタッフのケアサービスの向上を図るため
スタッフ全員が計画を把握することで、統一性を保ち、質の高いケアサービスを実現します。

・基本報酬の算定を行うため
通所介護の運営基準に計画書の作成が含まれるため、算定を行うには作成が必須です。

通所介護計画書の作成手順

通所介護計画書は以下の手順で作成されます,。

①ケアプランを把握する
ケアマネジャーが作成したケアプランから、利用者の心身状況や目標などの基本情報を収集します。

②利用者およびご家族からヒアリングする
要望や家庭での生活環境をヒアリングします。何気ない会話の中から利用者の困りごとに関する手掛かりを探ることも大切です。

③援助目標を設定する
利用者の課題や希望に基づき、長期目標（約6カ月後を目途）と短期目標（約3カ月後を目途）を設定します。

④通所介護計画書を作成する
目標達成のためのサービス内容を具体的に記載します。計画書の内容がケアプランと相違がないよう注意し、誰が見てもわかりやすい表現を意識します。

⑤利用者およびご家族の署名をもらう
完成した計画書の内容を説明し、同意の署名をもらい、利用者、ご家族、そしてケアマネージャーに計画書を交付します。

⑥アセスメント、サービス実施状況の確認を行う
サービス提供開始後、利用者の変化やサービスの実施状況を定期的に確認し、必要に応じて計画書の目標を更新します。

記入のポイント

通所介護計画書に標準様式はありませんが、以下の詳細な点に留意して記入します,。

利用者の状況（必須記載項目）
心身の健康状態だけでなく、日常生活自立度、社会参加の状況、ケア上の医学的リスク、居住環境や自宅での生活、対人関係、私生活での楽しみなどを詳しく記載することが大切です。

援助目標の期間
短期目標はおおむね3カ月後、長期目標はおおむね6カ月後を目途に達成を目指す目標を設定します。利用者に負担がかかりすぎないよう、心身状況や医学的リスクを考慮した目標設定が大切です。

サービス提供内容（プログラム）
サービス提供にあたるスタッフがスケジュールを間違えないよう、プログラム（1日の流れ）を記載しますが、プログラムを作成する際は、利用者が家を出てから帰宅するまでの流れをイメージしてスケジュールを立てることが大切です,。

特記事項
服薬状況や運動時のリスクなど、医師からの指示がある場合は必ず記載が必要です,。

誰にでも伝わる内容を意識して書く
職員にしかわからない略語や専門用語は避け、5W1H（いつ、誰が、何を、どのように）を明確にすることを意識します,。

利用者や家族が作成する「セルフケアプラン」とは

ケアプランは基本的にケアマネージャーが作成しますが、利用者やその家族が自ら作成することも可能です。これを「セルフケアプラン」と言います,。

セルフケアプランの最大のメリットは、自分で納得がいくプランを作成できる点です,。自分たちの意思で利用するサービスや提供事業者を厳選でき、またケアマネージャーとのやり取り（アセスメントやモニタリング、会議など）の負担を感じることがないというメリットもあります,。

しかし、セルフケアプランには、情報収集や複雑な事務手続きを全て自分で行わなければならないというデメリットも存在します,。また、介護事業所や施設の情報が十分に得られない可能性もあります,。

セルフケアプランを検討する際は、作成方法やメリット・デメリットをよく理解し、自治体の介護相談窓口などに相談しながら進めることが重要です,。

介護計画書を作成する際の共通のポイント

居宅サービス計画書や訪問介護計画書など、すべての介護計画書を作成・運用する際に共通して意識すべきポイントがあります。

利用者や家族の意向を具体的に反映させる

ケアプランには、利用者および家族の意向を正確に反映することが最も大切です。ケアマネージャーは専門家ですが、利用者の気持ちを全て理解しているわけではないため、利用者側も自分の意思を具体的にはっきりと述べることが重要です,。

専門用語を避け、わかりやすい表現を用いる

介護計画書は、関係者全員が共有する書類です。職員にしかわからない略語や専門用語は避け、誰にでも伝わる内容を意識して書く必要があります,。相手に伝わる文章を書くために、5W1H（いつ、誰が、何を、どのように）を明確にすることを意識しましょう,。

状況の変化に応じて随時更新する

介護計画書は一度作成したら終わりではなく、利用者の状態や希望に変化があった場合は、常に最適なケアを提供できるように計画書をコンスタントに見直し、更新していくことが重要です,。ケアマネージャーは定期的にモニタリングを実施し、利用者の状態や目標に対する達成度を確認します。

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まとめ

今回は、訪問介護計画書について解説いたしました。訪問介護計画書を作成する際に是非ご参考にしていただけますと幸いです。

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最後までお読みいただきありがとうございました。