看護師にとって、アセスメントは利用者さんの状態を把握し、適切なケアを提供するための重要なプロセスです。 本記事では、看護におけるアセスメントの書き方について、基本的な知識から応用、そして訪問看護におけるアセスメントのポイントまで詳しく解説していきます。さらに、訪問看護におけるアセスメントのポイントや注意点、記録の効率化に役立つツール情報なども紹介しています。
- 看護アセスメントの基本：なぜ重要なのか
- アセスメントとは？目的と役割
- 看護過程におけるアセスメントの位置づけ
- アセスメントに必要な2種類の情報（S情報・O情報）
- アセスメント力を高める意義
- アセスメントの土台となるフレームワーク
- 全人的に捉える視点：ゴードンの11の機能的健康パターン
- 自立を支援する視点：ヘンダーソンの14の基本的欲求
- 看護記録の標準形式「SOAP」の活用法
- SOAP形式の構成要素と役割
- SOAPに当てはめた記入事例
- 論理的なアセスメントを可能にする「4つの手順」
- 手順1：患者の「反応」の解釈と結論の記述
- 手順2：反応を引き起こした「原因・誘因」の特定
- 手順3：問題改善に活用できる「強み」の発見
- 手順4：患者の反応の「なりゆき」の推論と問題の分類
- 適切なアセスメントを実現するための情報収集の視点とコツ
- 4つの多角的視点（身体、心理、環境、社会）
- 「正常な状態」を把握することの重要性
- 継続的なアセスメントのポイント
- 収益改善改善プラットフォーム『ZEST』の活用で日々の訪問中のアセスメントも効率的に記録！
- 「ZEST SCHEDULE」で稼働率の高い効率的なスケジュールを自動で作成
- 『ZESTHUB』で訪問先でも簡単に確認・記録。生産性の高い働き方を実現
- まとめ
看護アセスメントの基本：なぜ重要なのか
アセスメントとは？目的と役割
看護におけるアセスメントとは、患者（利用者）の情報を収集、分析、評価し、健康上の問題や課題を把握するプロセスを指します。この目的は、患者の状態を正確に理解し、看護介入が必要となる問題・課題の優先順位を明確にすることにあります。アセスメントは、看護師が提供するケアの質を決定づける、極めて重要な取り組みです。
看護過程におけるアセスメントの位置づけ
看護過程は、患者さんへのケアを適切に展開するための問題解決手法であり、通常、以下の5つの段階で構成されます。
1. アセスメント（情報収集と分析）
2. 看護診断（介入すべき問題の特定）
3. 看護計画（目標設定と具体的なケア内容の策定）
4. 看護介入（計画に基づくケアの実施）
5. 看護評価（成果の分析と計画の見直し）
アセスメントは、この看護過程における第一歩となります。
アセスメントに必要な2種類の情報（S情報・O情報）
患者の状態を包括的に把握するためには、2種類の情報を収集し、分析する必要があります。
• S（主観的情報/Subjective）： 患者さん本人の発言や訴え、自覚症状など、患者側の視点から得られた情報です。
• O（客観的情報/Objective）： バイタルサイン、検査結果、画像診断結果、医療従事者の観察による身体所見など、数値化・視覚化できるデータや事実です。
これらのS情報とO情報を統合し、分析・評価することで、アセスメント（A）が成立します。
アセスメント力を高める意義
正確なアセスメントは、合併症や感染症の初期症状の発見、症状の進行予防につながります。アセスメント力が向上すれば、より質の高い看護ケアの提供や、医師をはじめとする多職種とのスムーズな連携に活用できます。
アセスメントの土台となるフレームワーク
多角的な情報収集と分析を体系的に行うために、看護理論に基づいたフレームワーク（枠組み）が活用されます。
全人的に捉える視点：ゴードンの11の機能的健康パターン
マージョリー・ゴードンによって開発されたこの枠組みは、患者さんを身体的、心理的、社会的な側面を含む全人的な機能として捉えます。情報を11のパターン（領域）に分類することで、どこに問題があるかを客観的に分析することが可能です。
パターン | 収集する項目（一例） |
|---|---|
健康知覚-健康管理 | 個人がどのように健康を認識し、健康管理を行っているかを評価します。 |
栄養-代謝 | 個人の栄養状態と代謝機能を評価します。 |
排泄 | 個人の排泄機能を評価します。 |
活動-運動 | 個人の活動レベルと運動能力を評価します。 |
睡眠-休息 | 個人の睡眠と休息の状態を評価します。 |
認知-知覚 | 個人の認知機能と感覚機能を評価します。 |
自己知覚-自己概念 | 個人の自己認識と自己評価を評価します。 |
役割-関係 | 個人における役割や対人関係を評価します。 |
性-生殖 | 個人の性と生殖に関する健康状態を評価します。 |
コーピング-ストレス耐性 | 個人がストレスにどのように対処しているかを評価します。 |
価値-信念 | 個人の価値観、信念、宗教観などを評価します。 |
自立を支援する視点：ヘンダーソンの14の基本的欲求
ヴァージニア・ヘンダーソンが提唱した枠組みは、人間の14の基本的欲求に基づいています。看護師の役割は、患者さんが自力で健康回復に必要な行動を行えるよう援助すること（自立の支援）が中心となります。
基本的欲求 | 収集する項目（一例） |
|---|---|
正常に呼吸する | 呼吸数、呼吸の深さ、肺雑音、呼吸機能、SpO2、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰、喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境 |
適切に飲食する | 自宅/療養環境での食事（水分含む）摂取量、内容、摂取方法、嗜好品、アレルギー、身長、体重、BMI、必要栄養量、身体活動レベル、食欲、嚥下機能、口腔内の状態、嘔吐、吐気、血液データ（TP、Alb、Hb、TGなど） |
あらゆる排泄経路から排泄する | 排泄回数、性状、量、尿意、便意、発汗、排泄習慣、in-outバランス、食事、水分摂取状況、麻痺の有無、失禁の有無、腹部膨満、腸蠕動音、血液データ（BUN、Cr、GFR） |
身体の位置を動かし、またよい姿勢を保持する | ADL、麻痺、関節可動域、姿勢、骨折の有無、安静度、MMT、ドレーン、点滴の有無、生活習慣、認知機能、呼吸機能 |
睡眠と休息をとる | 自宅/療養環境での睡眠時間、パターン、疼痛、掻痒感の有無、睡眠障害の有無、入眠剤の有無、疲労の状態、療養環境への適応状況、安静度、騒音の有無、ストレス状況 |
適切な衣類を選び、着脱する | ADL、運動機能、認知機能傷害の有無、麻痺の有無、活動意欲、点滴、ルート類の有無、発熱、吐気、倦怠感 |
衣類の調節と環境の調整により | 体温を生理的範囲内に維持するバイタルサイン、療養環境の温度、湿度、空調状況、発熱の有無、感染症の有無、ADL、血液データ（WBC、CRP） |
身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する | 自宅/療養環境での入浴回数、方法、ADL、麻痺の有無、爪、鼻腔、口腔の保清、尿、便失禁の有無 |
環境のさまざまな危険因子を避け、また他人を傷害しないようにする | 自宅/療養環境での危険箇所（段差、ルート類）の理解、認知機能、術後せん妄の有無、皮膚損傷の有無、感染予防対策（手洗い、面会制限）、血液データ（WBC、CRP） |
自分の感情、欲求、恐怖あるいは”気分”を表現して他者とコミュニケーションをもつ | 表情、言動、性格、家族/医療者との関係性、言語障害の有無、視力、聴力、認知機能、メガネ、補聴器等の有無、脈拍数、呼吸数、面会者の来訪の有無 |
自分の信仰に従って礼拝する | 信仰の有無、価値観、信念、信仰による食事、治療法の制限 |
達成感をもたらすような仕事をする | 職業、宗教活動への参加状況、社会的役割、入院・疾患が仕事/役割に与える影響 |
遊び、あるいはさまざまな種類のレクリエーションに参加する | 趣味、休日の過ごし方、余暇活動、入院、療養中の気分転換方法、レクリエーションへの参加状況、運動機能障害、認知機能、ADL |
“正常”な発達および健康を導くような学習をし、発見をし、あるいは好奇心を満足させる | 発達段階、疾患、治療方法の理解、学習意欲、認知機能、学習機会への家族の参加度合い |
この14の基本的欲求は、マズローの提唱した5つの欲求段階と組み合わせて理解を深めることが可能です。例えば、「正常に呼吸する」「適切に飲食する」などは「生理的欲求」に、「達成感をもたらすような仕事をする」などは「承認欲求」に当てはめられます。
看護記録の標準形式「SOAP」の活用法
SOAPは、問題志向型のカルテ記載方法として、アセスメントを記録する際に多用される形式です。
SOAP形式の構成要素と役割
S（主観的情報） | 利用者さんの主観的な情報。 |
|---|---|
O（客観的情報） | 医療者から見た、客観的なデータや事実を記録します。 |
A（評価） | SとOの情報を統合し、利用者さんの状態を分析・評価した結果を記録します。 |
P（プラン・計画） | Aに基づき、今後の治療・看護計画を具体的に記録します。 |
SOAPに当てはめた記入事例
A（アセスメント）とP（プラン）の記述例
アセスメント（A）の記述においては、現状の判断、原因の特定、今後についての予測の3つの視点を持つことがコツとされます。
【SOAP活用例：睡眠困難を訴える患者の場合】
S（主観的情報） | 数日前から熱っぽくて、咳が出る痰が絡んで、息苦しい感じもある食欲も落ちて、あまり食べられない |
|---|---|
O（客観的情報） | ・体温：38.5℃ |
A（評価） | 数日前からの発熱、咳、呼吸困難、食欲不振、および右肺のcoarse crackles、鼻翼呼吸などの所見から、肺炎が疑われる。SpO2が92%と低下しており、呼吸機能障害の可能性がある。食欲不振により栄養状態が悪化している懸念もある。 |
P（プラン・計画） | 呼吸状態の観察とケア |
論理的なアセスメントを可能にする「4つの手順」
看護過程で必要とされる詳細な思考の流れを記録するために、アセスメントを4つの手順に分けて記述する方法が推奨されています。
手順1：患者の「反応」の解釈と結論の記述
内容
アセスメントの視点に基づいて集めた情報から、患者さんの「反応（人間の反応）」が適切か、適切でないかを判断し、その解釈結果を記述します。
記述のポイント
1. 書き出しで「アセスメント項目」（例：健康管理状況、睡眠習慣・状態など）を明記し、文章の結論（方向性）を読み手に伝えます。
2. 解釈の根拠となるS/O情報（データ）を複数挙げます。
3. 判断の際は、一般的な理想だけでなく、その患者さんの個別の状況（疾患や治療による制限など）も考慮します。
4. 不適切と判断された反応は実在型問題となり、また、患者さんの意欲・願望もあれば合わせて記録します。
手順2：反応を引き起こした「原因・誘因」の特定
内容
手順1で明らかになった「患者さんの反応」を引き起こした「原因」と、それを間接的に助長している「誘因」を記述します。
記述のポイント
1. 実在型問題がある場合、これら「原因・誘因」に対して看護介入を行うため、必ず特定し記載します。
2. 原因・誘因は、特定のアセスメント項目で集めた情報だけでなく、基礎情報や他の項目を含むすべての情報から探求し、一つに限定せず複数ある場合も記述します。
手順3：問題改善に活用できる「強み」の発見
内容
患者さんの反応（適切・不適切に関わらず）を改善、促進、維持することが期待できる、患者さんの「強み」を記述します。
記述のポイント
1. 「強み」は、後の看護計画立案時に活用されるため、この段階で発見しておくことが重要です。
2. 家族の協力体制や、治療に前向きな姿勢など、あらゆる情報から改善につながる要素を探します。
手順4：患者の反応の「なりゆき」の推論と問題の分類
内容
手順1で解釈した「患者さんの反応」が、今後どのような経過をたどるのか、また他の反応にどのような影響を与えるかを推論して記述します。推論の結果によって、看護上の問題は分類されます。
推論のパターンと分類
1. 反応が適切な場合： 今後悪化させる可能性のある危険因子があるかを推論します。危険因子がある場合はリスク型問題として扱います。
2. 実在型問題がある場合： ①問題がさらに悪化する増悪因子がないか、②他の反応に悪い影響を与えないか、の2点を推論します。ただし、看護介入（例：傾聴）を根拠に問題が改善すると書くのは避けるべき誤りです。
3. 意欲・願望がある場合： 意欲が将来的な行動につながり、状態が促進される可能性があるかを推論します。可能性がある場合はヘルスプロモーション型問題として扱います。
適切なアセスメントを実現するための情報収集の視点とコツ
アセスメントの質は、収集する情報の質と多角性によって決まります。以下の4つの視点から情報を網羅的に集めることが推奨されます。
4つの多角的視点（身体、心理、環境、社会）
1. 身体状況とフィジカルアセスメント： 既往歴、ADL、食事、睡眠、排泄、疼痛の有無といった基本的な身体情報を収集し、視診、聴診、触診などを用いて客観的な身体所見を得ます。
2. 心理状況： 不安や抑うつなどの精神状態、感情の起伏、ストレスと対処方法、認知機能の変化を確認します。
3. 生活環境： 特に在宅や訪問看護の現場では、住居環境（段差や安全性）、1日の過ごし方、介護用品や医療機器の配置状況を把握します。
4. 社会・家族環境： 家族構成、介護者の負担状況、家族関係、地域サービス（社会資源）の利用状況、経済的な状況を確認し、患者さんが置かれたマクロな状況を理解します。
「正常な状態」を把握することの重要性
異常の早期発見のためには、患者さんの数値や状態が「異常かどうか」を判断する前に、その患者さんにとっての「正常な状態」を把握しておくことが欠かせません。数値データだけでなく、顔色や表情、食欲など、さまざまな側面から注意深く観察することが、判断材料を増やすコツです。
継続的なアセスメントのポイント
患者さんの状態や環境は常に変化するため、看護ケアを提供している間もアセスメントを継続する必要があります。
・身体変化への注意： 急変の予兆（バイタルサインの変動、呼吸状態の変化など）を見逃さないよう、過去の記録と比較しながら注意深く観察します。
・環境変化の確認： 家族の健康状態や介護負担、経済状況、福祉用具の不具合など、患者を取り巻く環境に変化がないかを確認します。
・計画の修正： 収集した情報に基づき、現在の看護計画が患者さんの現状に合っているか、定期的に見直す必要があります。
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まとめ
今回は、看護におけるアセスメントの書き方を解説いたしました。
訪問看護におけるアセスメントは、利用者さんやご家族の状況を包括的に理解するために、多様な視点から行われます。ミクロの視点（個々の状態や症状）とマクロの視点（家族関係や社会環境）の両方から行い、看護師として介入すべき点がないかを検討しましょう。
このコラムが、皆様のより良いアセスメント作成の一助となれば幸いです。
ZESTでは、毎日無料オンライン説明会を行っておりますので、ご興味がございましたら是非お申込みください。
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最後までお読みいただきありがとうございました。
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